肠外营养支持(2).ppt

肠外营养（静脉营养）;1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向其提供生存所需的全套全静脉营养产品.;1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。;一.肠外营养的途径

中心静脉营养

周围静脉营养;（一）中心静脉营养;颈静脉穿刺;（二）周围静脉营养;二肠外营养的适应症;4.腹膜炎；

5.放、化疗引起的胃肠道反应

6.严重营养不良伴胃肠功能障碍

7.高分解代谢状态

8.大的手术创伤和复合性外伤

;1.严重的呼吸和循环功能衰竭

2.严重水和电解质平衡紊乱

3.肝、肾衰竭

4.胃肠道功能正常或有肠内营养适应症，能获得足够的营养素。此时肠外营养支持较肠内营养无明显优势，反而会引起一些并发症;5.需要急诊手术的病人，术前不宜强求肠外营养支持。以免延误对原发病的治疗时机。

6.临终或不可逆昏迷病人：无明确的治疗目的，既不能改变病人的预后，又不能改善病人的生活质量，——以免不必要的医疗资源浪费

7.病人一般情况好，只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。

8.预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。;（三）肠外营养制剂;1、糖类——葡萄糖溶液

糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜＞300～400g。葡萄糖约占总热量的50％～60％。;2、脂肪——脂肪乳

脂肪的营养价值包括供能和提供必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注。

脂肪乳的剂量：

成人每天约提供1～2g／kg(体重)，

约占总能量的20％～30％;3、氨基酸溶液

1）氨基酸构成肠外营养中的氮源

平衡型复方氨基酸溶液多用于单纯营养不良者的营养支持，必需与非必需氨基酸比例一般???到1:1～3。

不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，兼有代谢支持和治疗的作用。;2）个别氨基酸在代谢中的特殊意义

谷氨酰胺(Gln)。

肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成。

大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。;谷氨酰胺属非必需氨基酸，体内含量约占总游离氨基酸量的50％以上。但在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需氨基酸”。

但其长远意义还有待临床验证。;4、维生素

水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。

现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。;5、微量元素

正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。

目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。;（四）配制肠外营养制剂时注意事项

① 严格按无菌操作规则在临用前新鲜配制；

② 配制好的营养液如不能马上输注，应在4oC冰箱保存，且不应超过48h；

③ 添加电解质、微量元素时，应注意配伍禁忌；

④ 为配制方便，减少污染，现有容量为3L一次性使用的无菌静脉营养液袋，将一日所需的全面营养要求均装人袋中，使用非常方便。;（五）肠外营养的实施

1．选用合适的制剂和输入途径：

周围静脉输注既简单又安全——首选

中心静脉输注（用锁骨下静脉或颈内静脉）

下述情况应避免作锁骨下(上)静脉穿刺:

①全身肝素化或凝血机制有严重障碍者。

②严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。

③胸廓畸形致解剖标志不清楚者。

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