面面俱到：内镜粘膜下剥离术.docx

面面俱到：内镜粘膜下剥离术

内镜粘膜下剥离术（Endoscopicsubmucosaldissection，ESD）可以对消化道表浅肿瘤进行治愈性切除。尽管其在日本已经成为符合适应症的疾病的标准治疗手段，但是在西方国家应用较少。近期研究表明，ESD优于内镜下粘膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR），而且关于ESD的很多技术上的难题已经被克服，西方学者对ESD的兴趣也逐渐增加。

ESD可被用于治疗表浅的胃、食管、结直肠病变。最重要的术前准备是对病变浸润深度及淋巴结转移风险进行评估。病变被切除后，对其进行组织病理学分析，以决定下一步是否需要追加外科手术。总之，目前ESD在西方国家应用日益广泛，因此掌握其适应症、缺陷及操作十分重要。

美国俄亥俄州Cleveland诊所消化疾病研究所消化内科AmitBhatt等对上述方面进行了详细总结，结果发表在2015年1月份的AJG杂志上。

概述

ESD是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。

与传统的EMR相比，它的优点在于可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。

10年之前日本学者首次提出并实施ESD，现在在日本已经变成治疗表浅胃肠道肿瘤的标准方法。因此大部分关于ESD的指南和经验均来自于日本学者。认识ESD的适应症、缺陷十分重要，从而可以辨别患者需要ESD或外科手术治疗。下面将对ESD的适应症、设备、技术及并发症逐条讨论。

适应症

外科手术及内镜治愈性切除肿瘤的最大不同在于后者不能实现对淋巴结的切除。因此，后者只适应于淋巴结转移风险较小或死亡率明显小于前者导致的死亡率时。肿瘤的淋巴结转移风险很大程度上取决于其浸润深度，因此它为术前评估的主要方面。除非切除病变后对切除标本再进行病理分析方能全面评估浸润深度，因此需要了解ESD术后需要进行追加手术的病理高危特征。下面对胃、食管、结直肠ESD的适应症分别进行概述。

1、胃

胃癌是日本最常见的肿瘤之一，由于全国筛查项目的实施，半数以上的胃癌在早期阶段（earlygastriccancer，EGC）即被诊断。对EGC手术切除后的大量标本进行分析，显示上述患者的淋巴结转移率极低，不管其组织分型、是否存在溃疡、病灶大小、是否累及脉管及浸润深度，因此他们是内镜治疗的理想人选。具体胃癌ESD适应症如下表1。

表1胃癌ESD治疗的适应症

胃部病变的术前评估基于病灶的分型、内镜表现及高频探头超声内镜检查结果。大体分型主要基于日本的胃癌分型及西方常用的巴黎分型。

2、食管

食管的解剖结构不同于消化道的其他部位，表现为淋巴系统穿透粘膜肌层，即使在早癌阶段淋巴结转移率亦较高。然而，必须综合比较淋巴结转移风险与食管切除的风险，后者的死亡率高达1-6%。同时，食管管腔狭窄使得术后容易出现狭窄。

综合考虑如上因素，日本食管协会制定的食管ESD的绝对适应症为局限于上皮层和固有层的粘膜内癌、小于2/3食管管腔周径；相对适应症为浸润程度小于粘膜肌层下200um的粘膜下癌，此类患者因淋巴结转移率高，内镜治疗术后可能需要追加其他治疗。随着治疗手段及预防食管狭窄的进展，现在环周切除已成为可能。

上述指南是基于日本较常见的食管鳞状细胞癌，但是在西方国家，食管腺癌（esophagealadenocarinoma，EAC）则更常见。对手术切除的早期EAC标本进行研究发现，T1aEAC的淋巴结转移率为0–2.6%，小于食管切除的死亡率。因此对于T1aEAC患者进行内镜下治疗是合理的。术前对病灶浸润深度进行评估主要基于病变的大体分型、放大共聚焦内镜下表现及高频高频探头超声内镜检查结果。

3、结直肠

随着食管和胃ESD的成功实现，技术延伸至对结直肠病变的切除。ESD治疗直径小于2cm结直肠癌的彻底治愈率较高且术后复发率较低。有研究报道，颗粒状侧向发育结直肠癌，经EMR片状切除后，可出现复发及手术治疗。日本国立医院制定的结直肠癌ESD的适应症如表2：

表2结直肠病变ESD制定适应症

注：LST-NG：侧向发育型肿瘤非颗粒型；LST-G：侧向发育型肿瘤颗粒型。

侧向发育型肿瘤如地毯状息肉呈侧向环周生长，而不是垂直生长。非颗粒状病变表面光滑，而颗粒状病变多有结节状外观，前者粘膜下浸润可能性较大。

浸润深度小于粘膜下层1000um的病变淋巴结转移率较低。术前对病变浸润深度的评估主要依赖于放大内镜下的pit分型及Sano血管分型。放大内镜在西方国家尚未普及