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湘质监统编
施2015-20
原材料、试块、试件见证取样送检委托单同养
工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015年月日编号：
产品含砼〔、砂浆试块及焊接件等名称：混凝土试块实验项目：抗压强度
规格型号150×150×150
出厂批炉〔、编号
进场批量吨〔、个、件
有无出厂质量证明书
出厂质量等级C30
出厂日期
生产厂名XX银洲建材
供应商名
样品编号
砼试样芯片编码
代表部位层次〔、轴线桩基5#-R4
样品重量
样品单件数3
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：XX市第一市政工程：检测单位：XX广厦检测：
取样说明：
注：1、本委托书一式三份,监理建设〔、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其
1/22
.
检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。
湘质监统编
施2015-20
原材料、试块、试件见证取样送检委托单同养
工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015年月日编
号：
产品含砼〔、砂浆试块及焊接件等名称：混凝土试块实验项目：抗压强度
规格型号150×150×150
出厂批炉〔、编号
进场批量吨〔、个、件
有无出厂质量证明书
出厂质量等级C30
出厂日期
生产厂名XX银洲建材
供应商名
样品编号
砼试样芯片编码
代表部位层次〔、轴线桩基5#-R2
样品重量
样品单件数3
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：XX市第一市政工程：检测单位：XX广厦检测：
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取样说明：
注：1、本委托书一式三份,监理建设〔、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其
检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。
湘质监统编
施2015-20
原材料、试块、试件见证取样送检委托单同养
工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015年月日编
号：
产品含砼〔、砂浆试块及焊接件等名称：混凝土试块
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