抗心律失常药物治疗.ppt

（二）室性心律失常1.室性期前收缩其预后意义因不同情况有很大差异,应进行危险分层而施治。经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病的室性期前收缩,即使在24ｈ动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩,预后一般良好,从危险效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。应去除患者诱发因素,对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂,其治疗终点是缓解症状,而非室性期前收缩数目的明显减少。对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者,可考虑短时间使用Ⅰｂ或Ⅰｃ类抗心律失常药(如美西律或普罗帕酮)。伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩,特别是复杂(多形、成对、成串)室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差,应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数,并参考信号平均心电图和心律变异性分析进行危险分层。越是高危的患者越要加强治疗。首先应治疗原发疾病,控制促发因素。在此基础上用β受体阻滞剂作为起始治疗,一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种。在非心肌梗死的器质性心脏病患者中,普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比较安全的。Ⅲ类抗心律失常药可用于复杂室性期前收缩的患者(胺碘酮或索他洛尔)。荟萃分析显示,胺碘酮可使总死亡率明显下降,特别适用于有心功能不全的患者。在下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗:急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的ＱＴ间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等),详见有关章节。2.有器质性心脏病基础的室速（1）非持续性室速:发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆,应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因。心腔内电生理检查是评价预后的方法之一。如果电生理检查不能诱发持续性室速,治疗主要针对病因和诱因,即治疗器质性心脏病和纠正如心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因,在此基础上,应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作。对于电生理检查能诱发持续性室速者,应按持续室速处理。如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤,应该首选埋藏式心脏复律除颤器(ＩＣＤ)。无条件置入ＩＣＤ者按持续性室速进行药物治疗。（2）持续性室速:发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良,容易引起心脏性猝死。除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外,必须及时治疗室速本身。常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。对室速的治疗包括终止发作和预防复发。①终止室速:有血流动力学障碍者立即同步电复律,情况紧急(如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤)也可非同步转复。药物复律需静脉给药。利多卡因常用,但效果欠佳,剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应,也会加重心功能不全;其优点是半衰期短,数分钟药物作用即可消失,便于继续使用其他药物。胺碘酮静脉用药安全有效。心功能正常者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。多形室速而ＱＴ正常者,先静脉给予β受体阻滞剂,常用美托洛尔5～10mg稀释后在心电监护下缓慢静注,室速终止立即停止给药。β受体阻滞剂无效者,再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应予电复律。心率在200次/min以下的血流动力学稳定的单形室速可以置右心室临时起搏电极,抗心动过速起搏终止。②预防复发:可以排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ＩＣＤ的明确适应证[38]。ＣＡＳＨ和ＡＶＩＤ试验结果表明,ＩＣＤ可显著降低这类患者总死亡率和心律失常猝死率,效果明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药。无条件安置ＩＣＤ的患者可给予胺碘酮治疗,单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂,β受体阻滞剂从小剂量开始,注意避免心动过缓。心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮。注意索他洛尔有引起扭转型室速的可能,应在住院条件下开始用药,如用药前使用过胺碘酮,需待ＱＴ间期恢复正常后再使用。索他洛尔的β受体阻滞剂作用明显,需时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。普罗帕酮也可引起心功能不全,用药过程中要注意。3.无器质性心脏病基础的室速此类室速亦称特发性室速,一般不合并有器质性心脏病,发作时有特征性心电图图形,据此可分为:起源于右室流出道(偶可起源于左室流出道)的特发性室速和左室特发性室速。发作终止后,窦律时可出现电张调整性Ｔ波改变。持续发作时间