老年糖尿病患者心智游移频率量表.docx

老年糖尿病患者心智游移频率量表

填表说明:您好，非常感谢您参与此次问卷调查，在填写前请认真阅读填写说明，谢谢您的合作!以下一些问题都是我们日常生活中所经常遇到的状况,请您根据自己的实际情况认真完成每一个题目。表中描述了各个选项“12345所代表的意义,各个频率词的具体含义根据您一天中发生的次数来定义。比如“极少”表示这种情况在您一天中只发生0~-2次。

选项

1

2

3

4

5

频率次

极少

偶尔

一般

经常

总是

一天中发生次数

0-2次

3-4次

5-7次

8-10次

11次以上

请根据您的实际情况，做出尽量准确的选择，并在符合的数字上画圈。

条目

极少

偶尔

一般

经常

总是

1.我的脑子里跑出来一些零散的想法或者想像。

1

2

3

4

5

2.说到走神,我会把我自己描述成为一个走神的人。

1

2

3

4

5

3.过去的事或者将来的事情_会不受控制的出现在我的头脑里。

1

2

3

4

5

4.我感觉让自己保持注意集中是一件很困难的事情。

1

2

3

4

5

5.我不自觉地陷入漫无目的的幻想中。

1

2

3

4

5

6.我的思想活动处于一种不受自己控制的游离的状态。

1

2

3

4

5

7.我无意间产生一些想法。

1

2

3

4

5

8.当我开始做某件事情,我不知不觉的开始做另外一件事情。

1

2

3

4

5

9会有一个接一个不同的想法在我脑海中出现。

1

2

3

4

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10.我是那种走神的人。

1

2

3

4

5

11.我不自觉地产生很多的联想。

1

2

3

4

5

12.我做事情三心二意(做着某事确想着另一件事)。

1

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3

4

5

13.我的思路会被一些突然出现在我脑子里的思想打断。

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14.我发呆。

1

2

3

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15.请在选项“4”上打钩。

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3

4

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16.我的脑子好像自己会想一些事情。

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3

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17.我在阅读的时候一发现自己没有在思考,因此必须回过头去再读一遍。

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18.我不由自主地想很多事情。

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4

5

19.我是一个发愣的人。

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3

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5

20.会有很多东西穿插进我的思维活动中。

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5

21.我发现自己根本没有注意正在做的事情。

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22.我感觉脑子里一片空白。

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3

4

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