多发伤的重症监护【15页】.pptx

多发伤的重症监护

ICU

多发伤

多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。尽管目前国内外尚无统一的标准，但有下列情况的两项或两项以上者可确定为多发伤。

1.头颅伤

颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤等）。

2.颈部伤

颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。

3.胸部伤

可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。

4.腹部伤

腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。

5.骨盆等多处骨折

由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。

6.软组织伤

四肢或全身广泛撕裂伤。

多发伤的特点

.生理紊乱严重（往往需要多脏器支持）

.伤情重，死亡率高（病情需要反复告知）

.容易漏诊（需要严密监护，出现异常变化及时汇报）

.受自然气候条件的影响，抢救与后送困难（与现场急救有关）

创伤死亡三个高峰

.伤后数秒至数分钟，常由于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和其他大血管损伤所致。多数无法坚持到医院

.伤后数分钟至数小时，尤其伤后1小时为黄金小时，常由于硬膜下血肿、硬膜外血肿、血气胸、肝脾破裂等所致。（监护的重点：生命体征的变化，呼吸的节律、幅度，胸廓外观是否对称，肺部听诊的改变，神志瞳孔的动态变化，腹部体征的改变，及时提醒医生是否需要进行诊断性腹穿）。

.伤后数天至数周，多因脓毒症和多器官衰竭致死。

手术次序

.主要是根据伤情来定

.威胁生命的严重伤如开放性胸部伤、大出血、颈部伤、阻塞呼吸道的颌面部伤等应在积极抢救休克的同时紧急手术

.不至于立即威胁生命的严重伤，如颅脑外伤，休克不明显的闭合性胸、腹部伤，四肢开放伤等，可在抢救休克的同时进行必要的检查和术前准备，待休克缓解后处理

.一般性外伤则可有计划地进行治疗

监护重点

头颅伤

颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤等）。

保守治疗的监护：神志、瞳孔、呼吸、血压、体温、尿量、颅内压的改变等。

术后监护的重点：头部骨窗压力的动态改变、引流液量和色的改变、瞳孔的动态变化、呼吸节律和幅度的变化、血压及神志的变化。

颈部伤

颈部常见外伤有：颈椎损伤、大血管、喉和气管等的损伤。

颈椎受伤瞬间，可能出现全身麻痹，之后完全或局部失去感受及力量，但也可能受伤后六小时或十二小时之内毫无症状，尤其在车祸受伤后，症状未出现之前即已送医时。脊髓损伤后所引起脊髓休克，会出现神经反射消失与迟缓性麻痹症状，患者是属于完全麻痹或不完全麻痹，要等到24小时后才能判断。（完全麻痹是指脊髓休克后，知觉及运动功能完全消失，包括肛门周围知觉也完全没有。不完全麻痹则为知觉及运动功能完全消失，但仍保持有肛门周围的知觉）。

监护的重点是血压、心率的改变，以及痛觉、温觉平面的变化、肌力的变化。尤其是体位改变以后。

喉和气管及局部血管的损伤

喉和气管是发音和呼吸的重要器官。喉和气管一旦遭受暴力所致损伤，其发音和呼吸都可发生障碍，多危及生命，需要手术处理。

血管损伤是一种特殊损伤，颈动脉损伤后，主要是大量出血，出血常呈喷射状，颜色鲜红。若现场处理不及时，在短时间内可以致死。颈部大静脉损伤后，血呈暗红色，除失血外，空气可被吸入静脉直达心脏，更为危险。

监护重点：除了常规的生命体征监测，重点是注意气道是否通畅，创面敷料渗血情况，引流管是否通畅（局部血肿可能压迫气管）等。

胸部伤

可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。多需手术治疗，留置胸腔引流管。

监护重点：血压、心率、脉氧，胸廓是否对称，呼吸音是否对称，是否有皮下气肿，动态监测引流量，引流管是否通畅。使用呼吸机的患者，需注意气道阻力，PEEP设置是否合适，动态监测血气分析变化。

腹部伤

腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。

监护重点：血压、心率，可以初步反映血容量变化。常规监测CVP，指导容量复苏。

注意动态监测腹部体征变化，肠鸣音改变，压痛、反跳痛等。注意引流量，管路是否通畅，必要时提醒医生诊断性腹穿。有迟发性出血可能。

骨盆、四肢等多处骨折

骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。

骨盆骨折出血量极大，多合并有后腹膜血肿，患者常死于失血性休克。

重点监测意识、血压、CVP变化，提醒医生查血常规，动态观察血红蛋白改变。

骨筋膜室综合症