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护理质量管理制度

1.医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、护士长、专科组长组成的护理质量管理委员会，制定全院护理质量管理目标及护理质量标准，并按要求组织实施。

2.护理质量管理实行护理部、病区二级管理。

（1）病区护理质量控制组(Ⅰ级）：由3人以上的质控员组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对护理不良事件进行分析、讨论，制定改进措施。检查须有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表并形成护理质量月报表。

（2）护理质量管理委员会(Ⅱ级）：按质控项目组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目，有计划、有目的、有针对性地对全院护理工作质量进行检查评价，填写检查登记表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正。

3.设置专职护理文书质量检查人员，由主管护师以上人员承担，负责全院护理文书书写质量的检查。每月对出院患者的护理文书进行检查评价，按照护理质控计划定期抽查病区在架护理文书书写环节质量，形成护理质量月报表上报护理部。

4.对护理不良事件进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

5.各级质控组每月按时上报检查结果，每月20日之前上报护理部。护理部负责对全院检查结果进行综合评价，形成护理质量报表，并在护士长例会上进行反馈评价。

6.每月召开一次护理质量工作例会，对全院护理质量进行分析评价，并向分管院长汇报。重大护理不良事件及时逐级汇报，每年进行护理质量总结并向全院护理人员通报结果。