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自评结果支持材料4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医

院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记

录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

支持材料目录：

1.xxx任职红头文件及人事部的2017职称通知2.2016、2017院

感委员会，2015、2016、2017年院感管理委员会会议记录3.医院感

染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工

作制度，医院感染管理职责等5.2016医院工作报告，2017医院工作

要点6.2016、2017年工作计划，2015、2016、7、医院感染管理5

年规划8、医院感染管理组织体系符合“C”，并1.有对院科两级医院

感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，

对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善和内容。

支持材料目录：

1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、

2015.2016.2017医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录

4、手术部位感染分析改进会议记录5、2016.2017卫生监督所、防疫

站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感

督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提

问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。

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符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足

临床需求，由院长/或业务副院长任主任。

2.无重大医院感染责任事件。

支持材料目录：

1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单

4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医

疗服务中。

1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制

制度。

2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落

实。

3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门

院感特点。

4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要

求，并执行。

支持材料目录：

1、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部分，《医

院感染管理制度、法律法规基本知识》2、专、兼职人员熟知职责符

合“C”，并1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科

室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。

2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，

对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

支持材料目录：

1、医院感染管理质控原始记录及2016、2017年《医疗质量管理

通讯》2、科室医