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大病历的书写(含儿科病例书写)--第1页
住院病历的书写规范
一般情况:包括姓名、性别、年龄(填写实足年龄或出生年、月,不可用“儿”或“成”
代替)、婚姻状况、出生地(应写明省、市、县)、民族、职业、工作单位、住址(城市应写
明省、市、区、街道、楼、单元,农村应具体到村、组)、供史者(注明与患者的关系),入
院日期(急危重症患者应注明至时、分)记录日期、时间。
主诉:患者就诊最主要的原因,包括症状(或体征)及其持续时间。
主诉要简明精练,重点突出,高度概括。主诉应能导致第一诊断。原则上不得超过20
个字。
主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。如“间歇性
上腹痛10年,黑便1年,呕血5小时”。
除特殊情况外,一般不宜用诊断或检查结果代替症状,但对当前无症状表现,诊断资料
和入院目的十分明确的患者,也可将“发现胆囊结石3月,入院接受手术治疗”、“胃癌于术
后半年,要求入院化疗”作为主诉。
现病史:现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间
顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容,应结合问诊内容,经整理分析后围绕主诉进
行描写。
主要内容应包括:
1、发病情况:记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况:按其发生的先后顺序,分层次描述主要症状的部
位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素及演变发展情况。发病后病情是持续性还是
间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转等。病程的时间描述用回溯推算法,数字用阿拉伯
数字书写,如“上腹痛5年,黑便3天”。
3、伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点、演变情况,与主要症状之间的相互关
系等。记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
4、发病以来诊疗经过及结果:何时、何处就诊,做过何种检查,诊断何病,经过何种
治疗了,药物剂量及效果。病人叙述的诊断名和药名,提供的病情资料应加引号以示区别。
5、发病以来般情况:记录患者发病后的精神状态,睡眠、食欲、大小便、体重变化等。
6、与现病史直接有关的病史,虽年代久远,亦应包括在内。如风湿性心脏病的现病史,
应从风湿热初发时间起叙述。
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大病历的书写(含儿科病例书写)--第1页
大病历的书写(含儿科病例书写)--第2页
既往史:既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、
传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
系统回顾:对过去健康状况及疾病的回顾。主要内容如下:
1、呼吸系统:慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接
触史等。
2、循环系统:心悸、气急、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬
化、心脏疾病、风湿热病史等。
3、消化系统:慢性腹胀、腹痛、噯气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史
等。
4、泌尿系统:尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥,尿色(洗肉水样或酱油色),清浊
度,水肿,肾毒性药物应用史,铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病
史。
5、造血系统:头晕、乏力、皮肤或黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、血肿,反复鼻出血,牙最
出血,骨骼痛,化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
6、内分泌系统及代谢:畏寒、怕热、多汗、食饮异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视
力降碍、肌肉震颤,性格、体重、皮肤、毛发和第性征改变史等。
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