艾司氯胺酮围术期疼痛管理的临床应用.pptxVIP

艾司氯胺酮在临床疼痛管理的应用

目录CONTENT01艾司氯胺酮基本信息简介0203艾司氯胺酮围术期多模式镇痛的应用艾司氯胺酮用于疼痛治疗的其他获益

PART01艾司氯胺酮基本信息简介

艾司氯胺酮研发历程1962氯胺酮首次合成.1971Hudyma等将氯胺酮拆分成左旋和右旋两种光学异构体2019年3月FDA批准艾司氯胺酮鼻喷剂抑郁症治疗11月国内艾司氯胺酮注射液获批上市.1970FDA批准氯胺酮用于手术麻醉以及诊断检查操作麻醉1997艾司氯胺酮注射液开始在德国等欧洲国家上市.氯胺酮是经典的静脉麻醉药物，兼具麻醉和镇痛作用，曾在麻醉与重症领域得到广泛应用近年来在围术期疼痛管理和难治性抑郁治疗方面的应用也逐渐增加艾司氯胺酮为右旋氯胺酮：与氯胺酮相比，其效价更高、安全性更好右旋氯胺酮：S(+)-ketamine，左旋氯胺酮：R(-)-ketamine，二者以1:1组成消旋氯胺酮S表示绝对构型是逆时针，R表示绝对构型是顺时针，+表示右旋体结构，-表示左旋体结构。

艾司氯胺酮作用机制HelmutTrimmel,etal.WienKlinWochenschr,2018,130:356–366.拮抗作用激动作用作用位点药理作用作用位点药理作用NMDA受体麻醉/感觉抑制镇痛/抑制痛觉过敏神经保护记忆消失阿片类受体（μ，κ，δ）镇痛电压依赖性钠离子通道局部麻醉/减少副交感神经活动AMPA受体抗抑郁钙离子通道（L型电压依赖）负性肌力/松弛气道平滑肌GABAA受体麻醉HCN通道催眠钾离子通道神经痛镇痛/神经保护NMDA受体：突触后膜上的离子通道蛋白，一种特殊类型的谷氨酸神经递质离子型受体;NMDA受体可调节神经元的存活，树突轴突结构发育及突触可塑性，可影响神经元回路的形成及学习和记忆等过程。氯胺酮艾司氯胺酮具有多个靶点。其麻醉、镇痛效应的最主要机制是非竞争性拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体。艾司氯胺酮对NMDA受体、阿片类受体、M型胆碱能受体的亲和力分别为左旋氯胺酮的3~4倍、2~4倍和2倍。艾司氯胺酮作用位点表

艾司氯胺酮对中枢神经系统的作用0102030405中枢兴奋作用增加脑代谢和脑血流，颅内压随着脑血流的增加以及交感神经系统反应增强而升高，瞳孔扩大，眼内压也升高；但不影响脑血管对CO2的反应性，因此降低PaCO2可减弱艾司氯胺酮引起的颅内压升高。艾司氯胺酮可导致BIS值升高，但在小剂量使用时(＜0.3mg/kg）对复合其他麻醉药的麻醉深度监测影响不显著。“分离麻醉”作用通过抑制NMDA受体介导的谷氨酸进入GABA能神经系统，引起皮质和边缘系统兴奋性改变，最终导致意识丧失；虽然在艾司氯胺酮麻醉下患者对外界感觉传入的有意识的反应消失，但仍可保留多数反射或身体的不自主活动神经保护作用艾司氯胺酮可减少蛛网膜下腔出血时大脑扩散去极化的发生。基础研究亦发现艾司氯胺酮可影响脑缺血再灌注损伤后的脑组织，减少细胞坏死、降低凋亡调节蛋白的表达，显示出其神经保护作用的潜力。强效的镇痛作用通过抑制NMDA受体，艾司氯胺酮可产生强效镇痛作用；镇痛作用可能部分源于其他机制，如激动μ阿片受体等；艾司氯胺酮产生的意识消失和镇痛作用是剂量相关的，艾司氯胺酮发挥镇痛作用的血药浓度远低于意识消失所需要的浓度，因此在麻醉效应结束后，镇痛效应仍可持续一段时间。预防中枢敏化及阿片类药物耐受引起的痛觉过敏艾司氯胺酮可通过拮抗NMDA受体、阻断神经元的长时程增强（long?termpotentiation,LTP），起到预防中枢敏化及阿片类药物耐受引起的痛觉过敏的作用。

艾司氯胺酮其他药效作用抗抑郁抗炎快速抗抑郁作用艾司氯胺酮快速抗抑郁作用机制尚无定论。可能通过拮抗NMDA受体，抑制锥体神经元导致谷氨酸水平升高，从而激活突触前AMPA受体，并活化雷帕霉素靶蛋白通路，促进脑源性神经营养因子的释放，升高GABA水平，发挥快速抗抑郁作用。抗炎作用艾司氯胺酮还具有一定的抗炎作用，可能通过直接抑制TNF?α，间接抑制IL?1、IL?6、IL?8的释放，降低促炎细胞因子水平，并促进抗炎细胞因子IL?4、IL?10的释放，从而减轻氧化应激，发挥抗炎作用。

PART02艾司氯胺酮围术期多模式镇痛的应用

艾司氯胺酮/氯胺酮亚麻醉镇痛作用愈发受到临床重视氯胺酮2.0mg/kg诱导剂量后血浆浓度时程变化模拟图美国ASRA/AAPM/ASA共同发布了《氯胺酮静脉输注治疗急性疼痛的共识指南》指出，临床实践中常用的氯胺酮亚麻醉剂量是静脉注射0.3-0.5mg/kg，或持续输注0.1-0.5mg/kg/h。米勒麻醉学指出氯胺酮可产生剂量相关的意识消失和镇痛作用，血浆药物浓度为0.7-2.2μg/ml产生催眠和遗忘作用，0.1-0.2