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食品销售类经营许可证注销申请书
经营者名称（盖章或签字）:
申请日期:年月日
敬告
申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
附申报资料
资料名称
《食品销售类经营许可证注销申请书》；
《食品经营许可证》正本、副本；
与注销食品经营许可证有关的其他材料。
《食品经营许可证》注销申请表
经营者
名称
许可证编号
申请人
联系电话
注销许可原因
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人（单位）愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）:指定代表或委托代理人签字:
年月日年月日
委托书
兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名
称）的《食品经营许可证》变更申请申请的相关手续。
委托事项及权限:
1.□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3.□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4.□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5.其他委托事项及权限（请详细注明）:
指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月日
指定代表或委托代理人签字:
指定代表或委托代理人联系方式:固定电话
移动电话
指定（委托）人签字或加盖公章:
年 月日
备注:1.指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
《食品经营许可证》注销审核意见表
经营者
名称
许可证
编号
法定代表人（负责人）
注销许可原因
受理意见
受理人员签字:年月日
受理人员签字：年月日
核准意见
审核人员签字:
年月日
审批人员签字:
年月日
备注
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