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医院医保内部控制制度（完整版）

医保内部控制制度目录第一章、总则1第二章、医保科工作制度4第

三章、医保科工作职责5第四章、基本医疗保险管理规定6第五章、基本

医疗保险就医管理规定8第六章、计算机系统管理员职责9第七章、门诊

医保结算工作人员职责10第八章、医保病历管理制度11第九章、医保处

方管理制度14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定15第十一章、医保

病人身份核对制度16第十二章、医保管理联席工作制度17第十三章、医

疗保险病历、处方审核制度20第十四章、医疗保险结算制度21第十五章、

医疗保险政策宣传及培训制度23第十六章、住院患者医疗保险管理制度

24第十七章、财务管理制度26第一章、总则根据社保局医疗保险管理和

医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规

定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。

遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，

严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、

打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工

医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医

疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医

疗卡和相关证件交。

三、严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目

和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，

由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

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四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5

种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不

超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方

可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出

院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条

件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，

并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人

的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必

须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品

备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、

人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处

理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有

检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责

任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主

任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料

费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费

等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复

收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

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十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期

对医保工作进行检查公示，对最新医保