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外科肾损伤临床诊疗精要

（一）概述

肾深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，不易受损。但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可以引起肾损伤（renaltrauma），如肋骨骨折断端可穿入肾实质而受到损伤。肾损伤病因主要有闭合性损伤、开放性损伤、医源性损伤。

（二）临床特点

1.流行病学肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤发生率在上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。肾损伤多见于成年男子。

2.临床表现肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤症状不易被察觉。主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。

3.实验室检查尿液检查：尿中是否有红细胞及红细胞形态。血常规：注意血红蛋白的含量，和血细胞比容。血清碱性磷酸酶：对早期肾损伤有帮助，肾损伤后8小时血中碱性磷酸酶开始上升，16～24小时最明显，24小时后开始下降。肾功能检测：所有伤员应反复进行肾功能检测，及早防治肾衰竭。

4.辅助检查

（1）X线平片：可见肾影增大，边缘模糊，腰大肌阴影消失提示肾周血肿或尿外渗。

（2）静脉尿路造影：大多采用大剂量静脉肾盂造影，对肾损伤伤情分类很重要。

（3）CT:可显示肾实质损伤，肾周出血，尿外渗及肾蒂血管损伤。强化后显示更清楚，并可了解分肾功能。

（4）B超：为无损伤检查，也可了解肾损伤情况。

（5）MRI可确定肾损伤的程度及范围，明确肾周血肿大小。

（三）诊断

大多数患者根据受伤史及血尿即可做出初步诊断。初步诊断确定后应进行必要的实验室检查及影像学检查以明确创伤程度、有无合并伤及其程度，以便制定治疗方案。

（四）治疗原则

治疗方法取决于损伤的程度和范围，轻微患者可以通过非手术疗法治愈，仅少数需手术治疗。

1.紧急处理休克时应及早迅速输血、补液，密切观察脉搏、血压，尽快定位、定性确定肾损伤程度、范围。

2.保守治疗适合非穿透性外伤，轻度肾挫伤和肾裂伤：

（1）休克的处理：严密观察生命体征，失血严重者及早输血输液，补充血容量，维持血压，并采取保暖措施。

（2）观察治疗：密切观察生命体征，观察血尿，注意肾区肿块是否增大。对持续血尿较重而无尿外渗的患者，可采取肾动脉插管做选择性栓塞或根据需要行肾动脉栓塞术。如患者的血红蛋白含量持续下降，应积极考虑手术探查。

（3）止血药物。

（4）镇静止痛药物。

（5）抗生素。

（6）卧床休息：绝对卧床休息10～14天，避免过早活动而再度出血。

3.手术治疗经输血、输液休克不能纠正，血尿进行性加重，伤侧腹部肿块明显，有尿外渗情况，怀疑有其他脏器损伤，穿通伤，应考虑手术治疗，肾脏处理原则是止血和尽可能保留肾脏，手术方法：

（1）肾周引流：适用于开放性肾损伤，血块存留、异物、尿血外渗；或者血、尿外渗形成感染。

（2）肾修复或肾部分切除术：小的裂伤采用局部缝合，缝合困难的上下极损伤可行肾部分切除。

（3）肾切除：严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除，要注意对侧肾情况。

（4）闭合性腹内脏器损伤合并肾脏损伤行开腹探查时，要根据伤肾情况决定是否同时切开后腹膜探查伤肾。如血尿轻微，肾周血肿不明显，则不需要切开后腹膜探查伤肾。

（五）预后

肾损伤预后与创伤程度密切相关。轻度创伤者80%～90%可经非手术治疗治愈，需行肾切除者仅占5%～10%。死亡多因伴有其他脏器严重创伤或伤后大出血，与肾脏创伤本身多无直接关系。

（六）随访或监测

近期随访及观察的目的是了解伤情的变化、肾脏结构和功能恢复情况。远期随访的主要目的是评估肾脏功能、有无并发症。