北京市8类慢性病长期处方用药指南（2024试行版）.doc

1-

1-

糖尿病患者门诊长期处方用药指南

（2024试行版）

一、糖尿病患者门诊长期处方管理流程

（一）适用对象

适用于诊断为糖尿病，用药方案稳定、依从性良好、病情相对平稳、需长期药物治疗的糖尿病患者。

（二）糖尿病患者长期处方管理流程

糖尿病患者符合长期处方开具标准的，可由医生开具处方。首次长期处方应当由二级及以上医疗机构具有与疾病相关专业的中级及以上专业技术职务任职资格的医师开具，或由基层医疗卫生机构具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师开具。每次处方前医师必须亲自诊查患者并判断是否符合长期处方条件。医师可参考糖尿病患者药物治疗管理随诊表单（见附表1和附表2），对糖尿病长期处方患者进行评估，记录长期处方患者的情况及治疗方案，对于复诊患者进行简化评估，依据患者具体情况调整治疗方案或转诊。糖尿病药物治疗的长期处方管理流程见附图。

（三）糖尿病患者药物治疗长期处方的评估

1.糖尿病及相关危险因素的评估：包括血糖控制情况、心血管疾病危险因素的评估、糖尿病急性并发症及慢性并发症的评估、评估伴发疾病、既往用药。

2.糖尿病药物治疗方案的记录。

3.降糖药物治疗方案评估，具体包括：降糖药疗效评估、降糖药品种选择合理性、降糖药用法用量合理性、有无用药禁忌、有无药物不良反应、有无药物相互作用。

4.心血管危险因素的干预及糖尿病慢性并发症、伴发疾病的治疗药物记录。

（四）糖尿病患者长期处方开具标准

符合以下情况时，可由医生开具8-12周的长期处方。

1.诊断必须包含糖尿病。

2.药物治疗方案稳定、依从性良好、病情相对平稳、经药物治疗血糖水平达到血糖控制目标且血糖控制稳定3个月及以上；无严重低血糖病史（严重低血糖：需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和/或躯体改变，无特定血糖界限）。

糖尿病患者长期处方常用药品信息见附表3。

（五）糖尿病患者长期处方治疗及随诊注意事项

1.糖尿病患者随诊时，需评估治疗反应、了解患者对药物的耐受情况和不良反应、分析血糖是否稳定达标和其他危险因素的状况。患者需提供血糖监测的情况，包括：指血血糖监测数据或动态血糖监测数据，随诊时使用“糖尿病患者药物治疗管理随诊表”作为参考。

医师应当向糖尿病患者说明使用长期处方的注意事项，并由患者自愿选择是否使用。

2.随诊间隔及诊疗推荐：

对于病情稳定、血糖控制稳定在3个月以上者，建议开具8-12周的长期处方。

对于既往血糖控制不佳、依从性差、严重慢性并发症或出现药物不良反应的患者应增加随访频次，不建议长期处方。

3.定期进行心血管危险因素、心力衰竭、慢性肾脏疾病及糖尿病急慢性并发症的评估。

建议间隔3个月进行血糖、尿常规、糖化血红蛋白等指标检查，同时评估患者血压控制情况。

建议间隔6-12个月进行肝功、肾功、血脂、血尿酸、血常规、尿白蛋白肌酐比、眼底检查、颈动脉及下肢动脉彩超、心电图检测筛查慢性并发症。

对于既往评估已发现存在糖尿病慢性并发症的患者，根据慢性并发症的严重程度酌情增加随诊频率。

4.患有多种疾病需要长期联合用药的患者，建议在上级医院咨询药师门诊后，再进行长期延续治疗。

5.患者病情发生变化时应及时就诊。

二、糖尿病长期处方患者双向转诊标准

（一）糖尿病长期处方患者下转至基层卫生医疗机构标准

糖尿病患者经过药物降糖治疗后，临床病情稳定，血糖控制达标且控制稳定3个月，可考虑下转至基层卫生医疗机构。

（二）糖尿病长期处方患者上转至二级及以上医疗机构标准

基层卫生医疗机构就诊的糖尿病患者，如有以下情况之一，可转至上级医疗机构：

1.持续在社区用药1年以上，需要到上级医院进行慢性并发症评估，进行相关检验检查。

2.患者血糖控制不达标，经调整治疗无效者。

3.患者病情变化，出现严重并发症或病情不稳定。

4.依据患者症状变化需要完善特殊检查。

5.因药物不良反应不能坚持原治疗方案。

6.基层医师认为需转诊的其他情况。

附图

糖尿病患者的药物治疗长期处方管理流程

附表1

门诊长期处方糖尿病患者药物治疗管理随诊（首诊患者）

适用对象：门诊糖尿病患者填表日期：年月日

患者姓名：性别：年龄：就诊号：

身高：m体重：kgBMI：kg/m2

项目

首次诊断糖尿病的记录

血糖记录及相关评估

□评估并记录血糖水平：自测空腹血糖，餐后2小时血糖，低血糖发作情况，糖化血红蛋白，糖化白蛋白

□评估心血管疾病危险因素、□评估糖尿病慢性并发症情况、□评估共患疾病、□记录既