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严重创伤病人一般标准护理计划??

严重创伤是在不可抗拒和不可预料的突然外力作用下，对人体造成的多发甚至致命的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多发性脏器系统的损伤，往往导致创伤性休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功能衰竭、多系统多器官功能衰竭、脂肪栓塞综合征等严重并发症。治疗上先抢救生命，然后抢救肢体。严重创伤后，病情复杂，护理以安全需要、生理病情反应需要、依赖需要互相制约、互相影响。常见护理问题包括：①焦虑；②恐惧；③躯体移动障碍；④营养失调；⑤疼痛；⑥体温过低或高热；⑦体液过多；⑧组织灌注量不足；⑨气体交换受限；⑩有皮肤受损的危险。

一、焦虑?

二、恐惧?

三、躯体移动障碍?

上一~三均参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。?

四、营养失调?

相关因素：?

1限制蛋白质摄入：肾衰时。?

2贫血。?

3摄入不足：昏迷，食欲下降时。?

4机体代谢率增加：高热、感染。?

主要表现：?

1食物摄入绝对或相对不足。?

2血清白蛋白低于正常。?

3血清铁低于正常。?

护理目标：?

1病人摄入足够的营养素。?

2病人营养状态有所改善，表现在血清白蛋白值↑，血清铁值↑。?

护理措施：?

1对肾衰病人，根据机体所需，设计合理的膳食结构。?

（1）在肾衰早期：①限制蛋白时给予优质蛋白（鸡蛋、牛奶）；②有继发感染时，可从每天20g增至30-40g。③限制食物中钾的摄入。④大量补充维生素。?

（2）在多尿期及恢复期，补充含钾和铁的食物，如橘子汁、猪肝等。?

2对脂肪栓塞病人：昏迷期间鼻饲流质。?

重点评价：?

1病人营养是否得到保证。?

2病人营养状态是否改善：血清白蛋白、血清铁值是否趋于正常。?

五、疼痛?

参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。?

六、体温过低或高热?

相关因素：?

1休克时血管收缩、周围循环灌注不足，导致体温过低。?

2脑缺氧致体温中枢失调，导致高热，如脂肪栓塞时。?

3感染：多为高热；但革兰阴性细菌感染引起的败血症可能为体温不升。?

主要表现：?

1体温不升，肢端和肛门的温度差大于正常值（≤3-4℃）。?

2高热：T39℃。?

护理目标：?

1病人体温趋于正常。?

2引起病人体温异常的因素被解除或得到控制。?

护理措施：?

1针对引起体温异常（过低或高热）的因素予以处理。?

2密切观察热型的变化，测血压、脉搏、呼吸，每4小时1次，注意肛温、腋温及肢端的温度差，并以肛温为标准。?

?3对体温过低病人的处理：?

（1）使用空调提高室内温度至22℃。?

（2）使用升温机或取暖器对床上用物加温保暖。?

（3）使用棉被或毛毯保温。但勿用热水袋直接加温，以免增加微循环耗氧量。?

（4）保持皮肤清洁干燥，如汗湿后及时更衣等。?

（5）遵医嘱快速补液、输血，迅速纠正休克。?

（6）遵医嘱给氧。?

4对高热病人的处理：参照骨科病人一般标准护理计划中体温升高的相关内容。?

重点评价：?

1病人体温是否趋于正常。?

2维持病人体温正常的措施的效果。?

3导致病人体温异常的因素是否解除。?

七、体液过多?

相关因素：急性肾衰时，肾排尿量减少，水钠摄入相对过多，高分解代谢增加内生水。?

主要表现：?

1中心静脉压升高（正常为5-12cmH2O）。?

2局部或全身水肿。?

3尿量减少。?

4体重明显增加。?

5有时可伴呼吸困难。?

护理目标：?

1病人水、电解质趋于平衡。?

2病人未因体液过多出现并发症。?

护理措施：?

1配合医师查明引起体液过多的原因，并作相应处理。?

2监测中心静脉压、体重、尿量，观察伴随症状，以了解体液过多的程度。?

3监测E4A、心电图，结合临床表现（有无腹胀、软弱无力、脉率快等），了解有无低钾等电解质紊乱。?

4严格记录24小时出入水量，对肾、心功能差者限制液体摄入，遵循量出为入原则。?

5限制含钠食物的摄入，以减轻水肿。?

6遵医嘱正确使用利尿剂，输注甘露醇等高渗液体时严防外渗。?

7加强基础护理，每2-3小时翻身1次，以促进血液循环，使所有组织得到充分的营养，否则水肿部位以及病人体重会使某些部位的血液循环受限制，而易造成组织坏死，形成褥疮。?

?重点评价：?

1病人E4A、心电图是否正常。?

2病人有无因体液过多引起并发症。?

八、组织灌注量不足?

相关因素：?

1创伤性休克引起肾组织灌注量不足。?

2创伤性休克及再灌损伤。?

3脂肪滴入血。

主要表现：

?1少尿，尿比重低。?

2水肿：隐性及全身皮肤轻度水肿。?

3发热和皮肤出血点（眼睑、颈、前胸、腋等部位）。?

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