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麻醉知情同意书
姓名性别年龄病床住院号
麻醉选择：全麻、全麻加全麻准备、硬膜外麻、腰麻、骶麻、颈丛麻、其他
由于手术、诊断、治疗的需要要必须施行麻醉，但任何麻醉均有较高的风险。即使在切实做好麻醉前准备，严格按麻醉操作常规、认真做好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生下列无法避免的麻醉意外及并发症严重者可导致死亡：
●病人因个体差异等特殊情况对麻醉或其它药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。
●返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、缺氧、气道梗阻，导致窒息。
●因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心血管意外等。
●动静脉穿刺致气胸、血胸、脉管炎、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪，导管折断在体内，全脊麻意外等。
●严重输血、输液反应。
●椎管内麻醉后发生腰痛、头痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪，导管折断在体内，全脊麻意外等。
●全麻气管插管困难，牙齿脱落，唇、舌、喉、气管损伤，喉水肿，苏醒困难等。
●有关麻醉止痛药物的副反应。
●其他难以预料的并发症与意外。
我科麻醉医生将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降到最低程度。如术中麻醉情况有变化，原定麻醉方法难以满足手术需要，麻醉科医师将会从病人利益出发，临时更改麻醉方法，并及时与家属取得联系。
麻醉科医师签名：年月日
上述情况医生已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对麻醉可能出现的风险表示从分理解，并全权负责签字，同意施行麻醉。
患方签字：与患方关系：年月日
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