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有创机械通气护理

一、疾病概述

有创机械通气是指通过建立人工气道（如气管插管或气管切开），将呼吸机与患者的呼吸道相连，进行辅助呼吸的一种治疗方法。主要用于各种原因引起的呼吸衰竭，如重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重等。有创机械通气能够有效地改善患者的通气和氧合功能，为治疗原发病争取时间。

二、病因及发病机制

1.重症肺炎

（1）病原体感染：细菌、病毒、真菌等病原体感染肺部，引起炎症反应。病原体可直接损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，导致肺泡渗出增多、肺实变，影响气体交换。例如，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染可引起大叶性肺炎；流感病毒、新型冠状病毒等病毒感染可引起病毒性肺炎。

（2）免疫功能低下：患者由于年龄、基础疾病（如糖尿病、恶性肿瘤等）、长期使用免疫抑制剂等原因，导致免疫功能低下，容易发生重症肺炎。免疫功能低下时，机体对病原体的抵抗力减弱，病原体容易在肺部大量繁殖，引发严重的炎症反应。

2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

（1）肺内因素：严重肺部感染、误吸、肺挫伤等直接损伤肺组织，导致肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，通透性增加，引起肺水肿和肺不张。例如，重症肺炎患者可并发ARDS；误吸胃内容物可导致化学性肺炎，进而发展为ARDS。

（2）肺外因素：严重创伤、休克、败血症等全身炎症反应综合征（SIRS）可通过释放炎症介质，损伤肺毛细血管内皮细胞，引起ARDS。例如，严重创伤患者可因失血、疼痛等因素导致机体处于应激状态，释放大量炎症介质，损伤肺组织。

3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重

（1）感染：病毒、细菌感染是COPD急性加重的主要原因。感染可导致气道炎症加重，黏液分泌增多，支气管痉挛，进一步加重气道阻塞和通气功能障碍。例如，流感病毒感染可诱发COPD患者急性加重，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难加重等症状。

（2）空气污染：长期暴露于空气污染环境中，如烟雾、粉尘、化学物质等，可刺激呼吸道，引起炎症反应，加重COPD病情。例如，长期从事煤矿、采石等工作的患者，由于吸入大量粉尘，容易导致COPD急性加重。

（3）其他因素：如劳累、精神紧张、药物不良反应等也可诱发COPD急性加重。例如，COPD患者在过度劳累后，可出现呼吸困难加重，需要进行有创机械通气治疗。

三、临床表现

1.呼吸困难

是有创机械通气患者最常见的症状。患者表现为呼吸急促、费力，甚至出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷）。呼吸困难的程度与病情的严重程度有关，轻者仅在活动后出现呼吸困难，重者在休息时也会感到呼吸困难。

2.发绀

由于缺氧导致口唇、指甲等部位出现发绀。发绀的程度与缺氧的严重程度有关，轻者仅在口唇周围出现发绀，重者全身皮肤都可出现发绀。

3.意识障碍

随着缺氧和二氧化碳潴留的加重，患者可出现意识障碍，如烦躁不安、嗜睡、昏迷等。意识障碍的程度与病情的严重程度有关，轻者仅表现为精神萎靡，重者可出现深昏迷。

4.其他症状

患者还可能出现心悸、胸闷、多汗、血压下降等症状。部分患者可能伴有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，痰液的性质和量与原发病有关。

四、治疗要点

1.建立人工气道

（1）气管插管：是最常用的建立人工气道的方法。适用于各种原因引起的呼吸衰竭，尤其是需要紧急通气支持的患者。气管插管可通过经口或经鼻途径进行，操作相对简单，但患者耐受性较差。

（2）气管切开：适用于需要长期机械通气的患者。气管切开可减少气道阻力，便于呼吸道管理，但手术创伤较大，容易引起并发症。

2.呼吸机参数设置

（1）模式选择：根据患者的病情和呼吸力学特点，选择合适的呼吸机模式，如辅助控制通气（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）等。不同的呼吸机模式适用于不同的病情，医生会根据患者的具体情况进行选择。

（2）参数调整：根据患者的血气分析结果、呼吸频率、潮气量等指标，调整呼吸机的参数，如吸气压力、呼气末正压（PEEP）、呼吸频率等。参数的调整需要在医生的指导下进行，以确保患者的通气和氧合功能得到有效改善。

3.原发病治疗

在进行有创机械通气的同时，积极治疗原发病。如抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱等。原发病的治疗是有创机械通气成功的关键，只有原发病得到控制，患者才能顺利脱机。

4.并发症防治

（1）呼吸机相关性肺炎（VAP）：是有创机械通气最常见的并发症之一。预防VAP的措施包括严格无菌操作、加强呼吸道管理、定期更换呼吸机管路等。一旦发生VAP，应及时给予抗感染治疗。

（2）气压伤：由于呼吸机压力过高或患者自主呼吸与呼吸机不同步等原因，可导致气压伤，如气胸、纵隔气肿等。预防气压伤的措施包括合理设置呼吸机参数、避免患者过度烦躁等。一旦发生气压伤，应及时处理，如胸腔闭式引