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XX市中医医院医保DRGs智慧运营管理服务需求说明

本项目采购的医保DRGS医院智慧运营管理服务项目，支持医共体多院区

接入共同管理模式。

（一）日常服务

1、项目巡检：

1.1、每季度开展一次项目巡检，排查项目问题，保障医保DRGS医院智慧

运营管理服务项目健康度，保证项目正常运营。

2、项目回访：

2.1、每季度开展一次项目回访，沟通医院项目运营情况，了解医院使用诉

求，根据诉求落实解决方案。

3、项目需求处理：

3.1、服务期内基于政策及医院要求，实时对病案数据进行调整；对病案规

则进行梳理；对项目运营管理工具性能调优，运转更流畅，使之更适用于临床；

按照业务科室需求，提供个性化数据拉取，满足科室数据要求。

4、规则升级：

4.1、根据政策变化要求，DRGS分组器跟随政策变化或分组优化进行升级；

通过强大的分组器研究团队、算法团队、规则团队在第一时间响应服务，力求第

一时间制作完成最新的分组器，并迅速在软件中匹配更新最新的分组器，最大限

度的降低因分组器的变化而导致的对临床使用、行政管理以及医院结算所带来的

不便影响，使医院平稳过渡。

4.2、对病案规则进行升级；对医保结算清单质控规则升级。

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4.3、大数据推算规则：DRGS在医院运行的过程中，从事中预警、事后分

析、病案管理、医保结算、医院运营等多个方面进行从过程面到结果面的信息化

辅助管理。在诸多方面的管理中，事中预警是最为重要，也是临床医生使用频率

最高的工具，在这个工具中不仅涉及以上提及的最新分组器，还涉及诊断、操作、

费用的三者逻辑关系，在不断精进的规则算法。该规则算法通过识别事中现有的

诊断、手术、费用进行关系对配比，提示临床医生可能存在操作遗漏、主诊断选

择错误等可能影响入组准确率的行为，帮助临床医生更好的优化事中的病例管理。

同时该算法也运用与病案首页的填写，帮助编码员选择较为合适的主诊断与主手

术。提供总结并提炼出上述规则，并根据更新的结算规则不断优化，力求更好的

服务于医院的临床管理与行政管理中。

5、运营培训：

5.1、根据职能科室需求，对各职能部门及临床科室各病区单独培训，使各

部门熟悉对应管理要求。

6、数据维护服务：

6.1、提供7*24小时数据问题处理，包括不仅限于远程。

7、年度运营服务报告：

7.1、年度服务结束后，提供对应年度服务报告。

（二）管理服务

1、通过DRGS数据治理服务的建模处理将临床医生使用的疾病诊断和手术

操作诊断转化为医保DRGS支付政策所要求的ICD-10和ICD-9-CM3，提升医保

费用获取率。

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2、可根据当地统筹区医保局返回的医保支付数据模拟分组器，在临床治疗

过程中“事前提醒”，做到有效自身控制，避免事后（病人出院以及整个诊疗过

程完成以后）来不及补救的现象，减少医院的事实性损失。

3、对病种入组率、完成率、平均住院费用、平均住院日等指标进行自动分

析。

在保障医疗质量的前提下，有效降低医疗成本，实现医院付费