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XX人民医院

医疗质量关键环节、重点部门管理办法

为一进步提高院我院医疗质量管理，保障医安全疗，切实保护人

民群众生命健康，持续改进医疗质量，制定本管理法办。

一、医疗质量关键环节、重点部门范围

（一）医疗质量关键环节

1.急危重患者管理

2.围手术期管理

3.有创诊疗操作管理

4.输血与药物管理管理

（二）医疗质量重点部门

1.急诊科

2.新生儿科

3.胃肠镜室

4.产房

5.重症医学科

6.手术室

7.血液透析室

二、管理方法

（一）医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重

点管理。

（二）职能部门进行跟踪督查。每季度对重点部门、关键环节进

行一次检查与评估。对检查存在问题及时反馈相关科室，限期科室整

改。具体检查方式如下：

1.重点部门每季度检查一次，结合质控考核评价表考核，总分90

分合格。

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2.关键环节每季度检查一次，具体如下：

（1）急危重患者管理：每季度抽查，按《急危重症患者及“绿色

通道”管理考核评价表》进行追踪管理评价。

（2）围手术期管理：手术科室每季度抽查一次，按《围手术期质

量管理考核评价表》追踪考核，合格率≥85%，其中知情告知项目合

格率达100%。

（3）有创诊疗操作管理：每季度抽查，按《有创诊疗操作安全管

理考核评价表》进行管理评价，总分90分合格。

（4）输血与药物管理：由每季度抽查，按照《XX人民医院临床

输血评价考核细则》、相关药物管理细则进行追踪管理评价，从而规

范管理。

三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施

（一）急危重患者安全管理标准及措施

1.标准：

（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原

则，快速、高效。

（2）病历书写及时、准确、规范，按照《XX医疗机构病历书写

规范与管理规定（2010年版）》执行。

（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10

分钟到达现场。

（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊

断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相

应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨

论分析。

（5）紧急手术上班时间由科室主任（或副主任）决定，非上班时

间的急诊手术由当天值班最高级别医师决定，主管医师或接诊医师应

在病程记录中体现该授权，必要时应请示科主任或专科医师会诊。决

定手术后，立即电话通知麻醉科。尽快完成必要的术前检查、配血、

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术前准备。决定急诊手术后，主刀或第一助手应详细向患者和/或家属

说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和家

属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷或未成年等）又无家属在身

边，由科主任（或副主任）在手术同意书中签署意见后报医务科或总

值班备案，由医疗机构负责人获推授权负责人批准签字后实施。一般

急诊手术由手术室安排人员到临床科室接患者，特急手术由临床科室

的医师、护士与麻醉医师共同护送到手术室。一般急诊手术由手术室

根据情况安排接台，原则上由本科室接台，患者等待手术时间不得超

过2小时；对于特急手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由

手术室护士长全权负责调配安排。

（6）急危重病员抢救成功率≥80%。

（7）急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

（8）消毒隔离按照相关法律法规和医