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8.病历书写基本规范正文

第一篇：8.病历书写基本规范

病历书写制度

1、所有病历均要用蓝色、黑色钢笔书写，或采用电版病历。

2、病人入院后床位住院医师或值班医师必须及时采集病史，认真、仔细、完整、

及时完成病史的书写。

3、对下级医师书写的病史、病程求、病历讨论记录、阶段小结等上级医师要及时

用红钢笔修改，签名并写上修改时间。

4、对二周内仍未能明确诊断的病例，要及时进行疑难病例讨论。

5、24小时内出入院病人要写24小时内入出院记录。

6、入院24小时死亡的病人必须写24小时内死亡记录。

7、手术病人都必须进行术前讨论及术前小结。

8、认真做好三级查房的记录，病程录要反映病人的病情、治疗方案、治疗效果、各

种检查化验及医嘱改变的理由，对各种检验结果进行分析，力争内容充实。

9、切实做好对病人的各种告知，让病人做到知情同意，并如实将这些内容记入病史

中。

10、病史不得用橡皮擦、胶布粘、和剪贴修改及任意涂改，写错处需修改时只能用

“二”注销，要使原字仍能看清。

11、具体病史书写的格式及要求按卫生部20XX790文件关于“病史书写基本规范”

中的要求进行。

医务处

20XX.7.

第二篇：病历书写基本规范

血液科病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片

等资料的总和，包括门急（）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医

疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑

色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、

疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，述准确，语句通顺,

标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可

辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的

字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员

审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意

书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签

字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时

签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，

由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法

签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门急（）诊病

历书写内容及要求

第十一条门急（）诊病历内容包括门急（）诊病历首页（门急（）诊手册封面）、病历记

录、化验单