三基训练指南第10章第07节代谢与内分泌急诊.docxVIP

代谢与内分泌急诊

?一、垂体卒中

???垂体卒中(pituitaryapoplexy)即垂体腺瘤卒中，是指垂体腺瘤生长过程中突发瘤内出血或坏死致瘤体突然膨大引起的并发症，多急性起病，故有“卒中，，之称。目前，垂体卒中已被视为一种独立的综合征，具有典型的临床表现，主要表现为突发性鞍旁压迫综合征和(或)脑膜刺激征。轻者于数日后自行缓解，重者可迅速出现严重的神经系统症状，昏迷、甚至死亡。

???(一)病因、病理

???垂体卒中的确切原因尚不清楚，77％查不出原因，目前认为可能与以下因素有关。

???1．缺血因素①当垂体腺瘤的生长速度超过血液供应能力时，瘤组织内出现缺血坏死区，继而发生出血。②垂体有独特的血管供应，仅通过来自垂体柄处的垂体门脉系统供给。

???2．血管因素垂体腺瘤内血管丰富。

???3．肿瘤类型文献报道认为泌乳素腺瘤多见。

???4．诱发因素①外伤；②放疗；③雌激素；④上呼吸道感染、喷嚏使海绵窦内压力增高；⑤其他：如溴隐亭、氯丙嗪、抗凝治疗、酗酒、血管造影、垂体功能动态检查、外科手术后以及蝶窦炎、动脉粥样硬化栓塞、血小板减少等也能诱发垂体卒中。

???(二)临床表现

???不是所有垂体腺瘤出血的患者都表现为垂体卒中的症状，因为由于出血量的不同，临床表现亦不同。垂体卒中主要表现为严重的出血所致的脑膜刺激症状，及对周围组织的压迫症状。根据肿瘤卒中后对周围结构的影响和病情缓急及严重程度，将垂体卒中分为4种类型。

???1．暴发性垂体卒中(I型)指出血迅猛，出血量大，直接影响下丘脑，此时患者均伴有脑水肿及明显颅内压增高，出血后3h内即出现明显视力视野障碍，意识障碍进行性加重，直至昏迷甚至死亡。

???2．急性垂体卒中(Ⅱ型)指出血比较迅猛，出血量较大，已累及周围结构，但未影响下丘脑，也无明显脑水肿及颅内压增高，临床表现为头痛，视力视野障碍，眼肌麻痹或意识障碍，在出血后24h达到高峰，在观察治疗期间症状和体征无继续加重倾向，但占位效应明确。

???3．亚急性垂体卒中(Ⅲ型)出血较缓慢，视力障碍或眼肌麻痹，原有垂体腺瘤症状轻度加重，无脑膜刺激征及意识障碍，常被患者忽略。

???4．慢性垂体卒中(Ⅳ型)出血量少，无周围组织结构受压表现，临床上除原有垂体腺瘤的表现外，无其他任何症状，往往是CT、MRI或手术时才发现。

???(三)诊断要点

???1．症状与体征①突然头痛并伴有呕吐和脑膜刺激征；②有鞍内肿瘤证据，伴有或不伴有鞍上侵犯；③突然视力视野障碍；④眼肌麻痹。如果只有前两点出现，同时出血来源不太明确时，应行血管造影排除颅内动脉瘤。

???有时进行性头痛是垂体卒中的唯一报警信号。

???2．影像学检查影像学检查对于垂体卒中的诊断及鉴别诊断有着十分重要的意义。

???(1)X线检查：X线平片可发现蝶鞍扩大，前床突消失，鞍底变薄或破坏。

???(2)CT扫描：CT平扫时，肿瘤可呈现低密度(水肿或坏死)，也可出现高密度区(出血)。

???(3)脑血管造影。

???(4)MRI检查：垂体卒中发生时，在T-和T2加权图像上，可显示病灶内为高信号区。Stephen等人研究显示MRI在诊断垂体卒中上明显优于CT。

???(四)治疗原则

???垂体卒中的临床发展过程常难以预测。一经确诊应立即给予激素替代治疗，维持水、电解质平衡，以增强应激能力和减轻视神经、视丘下部的急性水肿，使临床症状趋于稳定，降低手术病死率。I型患者在确诊后应立即给予脱水药物及激素治疗，并尽早手术以减轻对下丘脑及视神经、视交叉的压迫。Ⅱ型患者可首先采用保守治疗措施，等患者一般状况好转后，及早行手术治疗。对Ⅲ、Ⅳ型患者，如已有视力视野障碍，观察治疗一段时间无好转，应手术治疗；如无视力视野障碍，可以在严密观察、定期随访的基础上采取保守疗法，适当补充激素。在此期间如果占位效应明确，应考虑手术治疗。

???二、垂体前叶功能减退危象

?任何引起垂体前叶或下丘脑破坏的损伤均可引起垂体前叶功能减退症。

产后垂体坏死(席汉综合征，Sheehansyndrome)是本症最常见的原因。另一常见的病因是垂体及垂体周围的肿瘤，特别是嫌色细胞瘤和颅咽管瘤，医源性的垂体前叶功能低下也较常见，多为外科手术或放射治疗损伤垂体与下丘脑所致。

???(一)病因、病理

???垂体危象是由于垂体前叶功能减退症，机体对于各种应激因素的反应能力低下，故感染、腹泻、呕吐、脱水、饥饿、创伤、手术、麻醉、寒冷及安眠、镇静剂等均可诱使原有症状加重而出现危象。

???(二)诊断要点

???1．病史和诱发因素。

???2．临床表现危象的表现根据病情进展过程大致可分为危象前期和危象