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第二十篇眼科常见疾病诊疗常规

第一章角膜炎

【概述】

角膜防御能力减弱时，外源或内源性致病因素均可能引起角膜组织的炎症发生，统称为角膜炎（ketatitis），在角膜病中占有重要的地位。

【诊断】

眼红、轻至重度眼痛、畏光、视力减退、分泌物。

1、角膜基质局限性白色混浊（浸润），表面上皮缺损同时存在基质缺损形成角膜溃疡，荧火素着染。

注：与角膜基质水肿和炎症不同，角膜溃疡用裂隙光线不能穿透基质达到虹膜。

2、结膜充血、角膜变薄、浸润灶周围基质水肿和炎症反应、后界层（后弹力层）皱褶、前房炎症反应、前房积脓、黏液脓性分泌物、上睑水肿。严重患者发生虹膜后粘连、前房出血和青光眼。

【鉴别诊断】

1、无菌性溃疡：非感染性、眼干燥综合征、类风湿性关节炎或其他结缔组织病、春季结膜炎、营养性角膜病变、维生素A缺乏症等。微生物培养阴性，前房炎症反应轻微或无，眼都不充血，患者可无不适感。

2、葡萄球菌周围边性角膜溃疡：角膜周边浸润、有时伴有表浅上皮缺损，常为多灶性，双眼发病，浸润与角膜缘间有透明区，很轻或无前房反应，常同时患有睑缘炎。

3、对接触镜或溶液的免疫反应所致无菌性角膜浸润：一般为多灶、小的上皮下浸润，浅层上皮完整、轻度或无前房反应，常需排除感染因素后诊断。

4、残留的角膜异物锈环：伴发角膜基质炎症、水肿有时无菌性浸润。可有轻度前房反应。异物去除后浸润和炎症逐渐消退。

【治疗】

角膜溃疡和浸润首先按细菌性治疗，除非高度怀疑其他类型的微生物感染。

1、散瞳剂：1%阿托品眼膏，每晚1次。

2、根据如下原则局部滴抗生素。

（1）威胁视力危险性低者：不着色角膜周边部小浸润，极轻前房反应，很少量分泌物。

1）非接触镜佩戴者，环丙沙星、氧氟沙星，1次/2～6h，广谱抗生素如多粘菌素B/杆菌肽眼膏，1次/d,妥布霉素滴眼液/眼膏1次/d。

2）接触镜佩带者：妥布霉素或环丙沙星、氧氟沙星滴眼液，1次/2～6h,可以加用妥布霉素或环丙沙星眼膏，每晚1次。

（2）威胁视力界于两者之间者：中等大小角膜周边浸润（直径1～1.5mm），或任何小浸润伴上皮缺损，轻度前房反应或中等量分泌物，用环丙沙星、氧氟沙星，妥布霉素滴眼液，1次/h。

（3）高度威胁视力者：大的浸润溃疡（荧光素着染≥1．5mm直径），或任何伴有中度至重度前房反应的浸润、脓性分泌物，或病变侵犯位于视轴，用妥布霉素或庆大霉素（15mg/ml）滴眼液，1次/h强化，和头孢唑啉（50mg/ml）或万古霉素（25mg/ml）1次/h滴眼，即每半小时滴药1次，昼夜不停。

对较小（≤1．5mm）的角膜周边着染的浸润/溃疡，另一种选择是加强局部滴药次数，环丙沙星、氧氟沙星，1次/5min，共3次后，1次/15min，共2～6h，然后1次/30min，昼夜不停。

3、对很严重病例或短时间内不能及时使用强化抗生素滴眼液时，可以结膜下注射抗生素，如庆大霉素20～40mg，妥布霉素20～40mg、头孢唑啉100mg或万古霉素25mg；或加用局部清创、搔刮、碘烧灼。

4、口服或局部应用降眼压药物防止角膜穿孔，如乙酰唑胺0.25g，3次/d；碳酸氢钠0.5g，3次/d。

5、角膜变薄的眼用眼罩保护，但不能用眼垫遮盖。

6、根据需要口服镇痛药物对乙酰氨基酚或可待因。

7、口服环丙沙星500mg，2次/d，对角膜的穿透性较好，特别是对感染向巩膜扩展或极深层的角膜溃疡治疗有益。

8、对非典型的分枝杆菌，可以用阿米卡星（10mg/ml）滴眼液，1次/2h，治疗1周，然后4次/d，治疗2个月，也可用卡那霉素或头孢西丁替代。

【随访】

1、每日随诊对治疗效果进行评价：包括眼痛的程度，浸润浅层上皮缺损的大小，浸润的大小和深度及前房反应，当疼痛减轻、上皮缺损或浸润缩小、眼部炎症减轻时，治疗有效。定期检查眼压并治疗出现的青光眼。

2、如果溃疡好转，抗生素用量逐渐减少，根据培养结果和药敏调整抗生素的使用。

3、如果开始未进行细菌培养，随后角膜病情加重时，应做细菌培养、涂片染色，用强化抗生素滴眼液治疗。

4、开始培养阴性或对目前的抗生素治疗无反应时，重新做溃疡刮片培养，增加选择培养基及染色方法。

5、微生物培养阴性，病情逐渐加重且仍然怀疑为感染性，行角膜活检。

6、角膜即将穿孔或角膜已穿孔时，行角膜移植或板层角膜治疗，也可用氰丙烯酸脂组织粘合剂治疗。

注：门诊患者应嘱其在眼痛加剧或视力降低时复诊。

第二章白内障

【概述】

晶状体混浊称为白