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第十八篇儿科常见疾病诊疗常规

第一章新生儿窒息

【诊断要点】

胎儿娩出后皮肤粘膜青紫色或皮肤苍白，不哭或哭声不畅，呼吸浅表，不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸，1minApgar评分小于或等于7分为新生儿窒息。根据1minApgar评分：4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

【鉴别诊断】

1、新生儿湿肺：多见于足月剖宫产儿，可有宫内窘迫史，常于生后6小时内出现呼吸急促和紫绀，但患儿一般情况较好，能哭，亦能吮奶。约在2天内症状消失。肺部阳性体征不多，听诊可有呼吸音减低和粗湿罗音，肺部X线显示肺纹理增粗，有小片状颗粒或结节状阴影，叶间胸膜或胸腔有积液。也常有肺气肿，然而肺部病变恢复较好，常在3～4天内消失。

2、新生儿肺透明膜病:多系早产儿，特别是出生胎龄﹤32周早产儿的。本病是因为缺乏由Ⅱ型肺泡上皮细胞产生的表面活性物质（PS）所造成。出生时心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后6小时～12小时内出现进行性呼吸困难、青紫，伴呼气性呻吟、吸气性三凹征。

【治疗】

1、清理呼吸道；

2、建立呼吸：包括触觉刺激和正压通气；

3、恢复循环:胸外心脏按压；

4、药物治疗:肾上腺素；碳酸氢钠；多巴胺；纳洛酮；

5、复苏后的监护与转运复苏后需监测肤色、体温、呼吸、心率、血压、尿量、血气、血糖和电解质等。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。

第二章新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）

【诊断要点】

1、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史

2、意识障碍是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡;重型意识减退昏迷或反复惊厥。

3、查体：意识障碍，如过度觉醒状态、易激惹、兴奋或抑制状态、嗜睡或昏迷；脑水肿：前囟饱满、骨缝分离、头围增大。肌张力：增加、减弱或松软。原始反射异常：如拥抱反射过分活跃减弱或消失吸吮反射减弱或消失

4、辅助检查颅脑CT及颅脑B超检查对诊断分度估计预后及鉴别诊断有一定意义

【鉴别诊断】

1、新生儿颅内出血CT检查可证实为颅内出血，可明确显示出血的类型、位置、形态、大小范围、出血量和对周围脑组织的压迫情况;而HIE病理变化包括脑水肿、脑组织坏死和颅内出血。这些病理改变可由临床表现及CT扫描证实。

2、头颅的先天畸形或病毒感染若缺氧缺血发生在出生前几周或几个月时，患儿在出生时可无窒息，也无神经系统症状，但在数天或数周后出现亚急性或慢性脑病的表现，临床上较难与先天性脑畸形或宫内病毒感染相区别。CT检查可反映头颅的先天畸形。病原学和血清特异抗体检查有利于病毒感染性疾病的鉴别。

【治疗】

1、一般治疗：保持安静、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅。纠正酸中毒，维持血压和血糖的稳定等。

2、重症监护:进行心肺、血压、颅内压及脑电监护，严密观察体温、呼吸、神志、瞳孔、前囟、惊厥等情况。

3、支持疗法：1）维持良好的通气功能是支持疗法的中心，保持PaO2＞7.98-10.64kPa(60-80mmHg)、PaC02和pH在正常范围。可酌情予以不同方式的氧疗，严重者可用机械通气、NO吸人，但应避免Pa02过高或PaC02过低；2）维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺(每分钟3～5μg／kg)，也可同时加用多巴酚丁胺(每分钟2.5-10μg／kg)。3）维持血糖在正常高值（4.16-5.55mmol／L，75-100mg／d1），以保持神经细胞代谢所需能源。

4、控制惊厥：首选苯巴比妥钠，首次剂量给15-20mg/kg，如未止惊可按每次5mg/kg追加1-2次，间隔5-10分钟，总负荷重为25-30mg/kg。12～24小时后开始维持量治疗，每日3-5mg/kg(一次或分两次静脉注射).。惊厥停止后一周停用。如惊厥频繁发作可加用水化氯醛。

5、脑水肿处理：避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过60-80ml／kg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次lmg／kg，静注；严重者可用20％甘露醇，每次0.25-0.5g／kg，静注，每4～6小时1次，连用3-5天。一般不主张使用糖皮质激素。

6、恢复期的治疗：包括脑代谢激活剂如胞二磷胆碱、脑活素、果糖、丹参及各类神经营养因子等

第三章新生儿颅内出血

【诊断要点】

1、具有明显宫内窘迫史、产时窒息史、产伤史、早产史、急产史

2、临床表现症状变化不一，可有大脑皮层兴奋或抑制症状：如激惹、脑性尖叫、惊厥或拒奶、嗜睡、反应低下、肌张力低下、拥抱反射消失。经常出现阵发性呼吸节律不整及呼吸暂停，伴发绀。

3、辅助检查

影像学检查头颅CT、B超是脑室内出血的主要诊断