医疗质量控制实施方案.pdfVIP

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会

效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，

特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质

量管理。

逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调

与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施

规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进

一步提高。

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量

控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)医疗质量管理委员会职责

医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务部、护理部、及主要临床、

医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量

管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。催促检查医疗质量管理工作的

执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因

及性质，并提出改进措施。

(二)科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、

技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度

及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

(三)医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、

医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基

本点。在质控过程中，特殊要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核

心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)问询病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)按专科收治病人。

2．病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首

次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和

其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转

入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活

动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交待注意事项。

3．病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，

查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；

④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首

页签名。

(5)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(6)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟

订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(7)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(8)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任(副主任)医师

(1)组织或者参预制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房

1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查