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医院科室医疗质量管理工作小组管理办法

为加强科室医疗质量管理工作小组(质控小组)管理，进一步明确

科室层级质控的责任与任务，规范开展科室质控控制工作，依据据《医

疗质量管理办法》(2016年卫计委第10号令)、《三级医院评审标准

(2022年版)》、《国家三级公立医院绩效考核标准2023本专家手册》

等要求，并结合我院医疗质量管理体系实际，制定本办法。

一、管理范围：

临床质控小组、医技质控小组

二、科室质控小组人员组成：

1、各临床及医技科室主任为本科室医疗质量与安全管理第一责

任人，担任质控小组组长。有护理单元的科室应由护士长担任副组长。

小组成员由科室副主任、质控员、医疗组长、总住院医师、其他专项

质控人员等组成。

2、科室质控小组应根据职责开展工作，根据医院医疗质量管理

委员会设置医疗质量医疗质量与安全管理小组：根据其他分支委员会

文件设置：护理小组、院感小组、药事管理小组，医疗临床应用管理

小组，明确科室二级小组受科室医疗质量管理小组统一领导下开展工

作。科室质控小组职责和人员分工应符合医院《医院医疗质量持续改

进方案2023版本》、《质控员岗位管理办法》等文件要求。

三、科室质控小组法定职责：

1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文

件和本科室医疗质量管理制度；

2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量

管理与控制工作；

3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节

提出整改措施并组织实施；

5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章

制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

5、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

四、科室活动时间及内容要求：

1、科室质控时间及频率：

科室质控小组在医院医疗质量管理委员会和各主管职能部门的

指导下，负责本科室的质量与安全管理工作，对本科室医疗、护理、

药事、院感等方面的质量与安全进行实时监控和管理。科室质控小组

工作开展的时间自行安排；科室每月应至少召开2次医疗质量管理工

作会议(下称质控会议),时间为每月15日之前、29号以前，将本月

科室质控会议及相关活动记录纸质版复印+电子版上报报质量控制部。

科室质控活动记录纳入到科室医疗质量持续改进登记本中，形成连续

管理资料，并于年初指定的科室医疗质量持续改进目标一致。

2、科室质控内容范围：

（1）临床科室：

18项核心制度落实情况运行病历质量质控（科主任+质控员运行

病历质控登记）急危重症会诊及抢救管理、围手术期患者管理、住院

超30天患者管理、非计划二次手术、重大手术等病人的管理情况；

新技术新项目开展的监管情况质量与安全管理指标的运行情况与分

析；（医院年度质量质量指标+各科室综合考核目标+科室重点监控质

量指标）国家2023年十大医疗质量改进目标落实情况护理质量；（依

据护理部制定的指标执行）患者安全；（患者十大安全目标落实情况）

合理用药；抗生素合理应用、围手术期预防性抗生素、激素肠胃营养、

毒麻药品、辅助用药管理不良事件管理；“三基三严”知识掌握情况；

医院感染管理情况等内容。

（2）医技科室：

核心制度落实情况；

检验及特殊检查申请单及报告单的规范性、及时性；

报告质量管理+影像图像质量管理

室内(间)质控；

检验标本采集、病理标本采集、固定、运送情况；

病人安全、隐私、防护管理情况、医护患放射性防护管理

大型仪器的使用保养情况；设备统一质控管理

不良事件管理；

医院感染管理情况等内容。

上级主管部门及医院发布的质控内容、专业质控指标等。

其他内容由各临床、医技科室根据本科室实际和全面质量与安全

管理重点内容自行确定。

五、工作具体开展要求：

1、做好工作安排。根据医院全面质量与安全管理要求，结合本

科室的质量管理特点，制定质控小组月度、年度工作计划并完成年终

工作总结，完善相关制度并督促落实。

2、落实自查整改。全面自查和梳理质量与安全隐患，查找管理

漏洞、薄弱环节；检查诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人

员岗位职责的落实情况；针对科室自查和职