进修生申请表.doc

西安交通大学第二附属医院进修生申请表

姓名

性别

出生年月

婚否

参加工作时间

文化程度

技术职称

拟进修科室

进修期限

拟进修时间

工作单位

联系电话

单位通讯地址

邮政编码

发票抬头/名称

纳税人识别号

单位地址

单位电话

主要

学历

及

工作

简历

自何年月起

至何年月止

在何单位何部门

任何职

拟

进修

专业

现有

技术

水平

外国语种类及程度

微机掌握水平

医师资格证书号

医师执业证书号

选送单位意见

单位公章：

年月日

接收单位审批意见

单位公章：

年月日

备

注

注：

1.每年3月、5月、6月、9月、11月、12月集中招收进修学员，特殊情况除外。

2.凡申请进修生，必须提交学历证明、医师资格证及医师执业证（影印件），报到时携原件备查。

3.临床科室进修期限为3个月-12个月。

4．联系电话：029