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儿童入园健康检查表
姓名性别年龄出生日期年月日
既往
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
病史
过敏史儿童家长确认签名
体重kg评价身长（高）cm评价皮肤
左左左牙齿数
眼视力耳口腔
体
格右右右龋齿数
检
查
头颅胸廓脊柱四肢咽部
心肺肝脾外生殖器其他
辅血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)
助
检
查其他
检查结果医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
.word可编辑.
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工作人员健康检查表
姓名性别年龄婚否编号
单位岗位民族
照
1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病）2.结核3.皮肤病
片
既往史4.性传播性疾病5.精神病6.其他
受检者确认签字：
身份证号
血压心肺肝脾
体格
检查
皮肤五官其他
丙氨酸氨基转移酶
滴虫
(ALT)
化验
淋球菌梅毒螺旋体
检查
外阴阴道假丝酵母菌
其他
（念珠菌）
胸片检查
其他检查
检查结果医生意见
医生签名：
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