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电子病历在公立医院档案管理中的应用及挑战

摘要：电子病历是病人诊疗的信息记录，与纸质病历具有同等法律效力。本文首先分析了电子病历的主要内容及特点，在公立医院临床、管理、统计及服务中的应用价值以及在标准规范统一性、安全性和隐私保护方面面临的诸多现实挑战，针对这些挑战和问题，有针对性地提出应对之策，发挥电子病历在公立医院档案管理中的重要价值，具有积极的现实意义。

关键词：电子病历；档案管理；公立医院

概述

根据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》，将电子病历（ElectronicMedicalRecords，EMR）定义为医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指导干预、数字化的医疗服务工作记录。电子病历也叫计算机化病案系统或基于计算机的病人记录（CPR，Computer-BasedPatientRecord），是利用计算机、健康卡等电子设备保存、管理、运输和重现的数字化医疗记录。近年来，随着计算机信息技术、互联网、物联网的发展以及信息管理的网络化和光盘、IC卡等信息存储介质的广泛应用，电子病历实现了基于提供用户访问完整准确数据、警示、提示及临床决策支持等特定系统的电子化病人记录，涵盖纸质病历档案的所有信息。近年来，各地医院高度重视电子病历档案数字化工作，将电子病历档案纳入医院现代化管理范畴，加强电子病历管理，成立电子病历档案管理领导小组，积极适应信息时代新情况与新挑战，不断提高电子病历档案管理的能力和水平，为医疗事业发展和医院科学管理提供有力支持。

1电子病历档案的主要内容及特点

根据《电子病历应用管理规范（试行）》的相关规定，从电子病历的定义及内涵来看，电子病历主要包括病历首页、病程记录、检查结果、医生诊断、用药说明、手术记录、住院记录等内容[1]。从范围来看，电子病历既指“门（急）诊病历”，也包括“住院病历”。从形式上看，电子病历是在“信息系统”中生成的“文字、符号、图表、数字、影像”等数字化信息。从性质来看，电子病历集合了临床医学、医院管理、信息技术及法学等多方面内容。整体来看，新修订的《电子病历应用管理规范》突出体现了电子病历新的特征。

1.1快捷性

电子病历作为电子档案的一个重要门类，是电子档案的重要组成部分，也突出体现了电子档案的重要特性，即信息传递的快捷性。电子病历是在计算机信息系统中产生，并在计算机信息系统中实现传递。医疗、科研、教学及管理过程中，可直接通过计算机信息网络，查询和检索到所需的电子病历信息。例如，远程会诊时，对患者来说，通过实时将电子病历传输至参与会诊的专家面前，医生通过电子病历信息的了解、阅览和掌握，及时了解患者的病程、症状，从而为其赢得宝贵就诊时间。

1.2存储性

与传统纸质病历对存储的环境、温度、湿度等严格要求相比，电子病历主要是把患者的病历信息放在电脑硬盘或光盘里，这些存储介质容量大，一张标准光盘可存储几十至几百GB的数据，随着患者就医人数的增长，电子病历存储数量也会呈现出快速增长态势，光盘或硬盘也能够有效满足日益增长的电子病历存储的实际需要。且电子病历存储相对稳定，适宜长期保存。为此，《电子病历应用管理规范》中还专门规定了“电子病历的封存”，并提出“复制后封存”，而且还规定了电子病历复制件封存应满足的四项技术要求，即存储介质独立可靠，并由医患双方或其代理人共同签封；原系统读取；操作信息可查询、可追溯；其他要求。这也体现了《档案法》中“电子档案”应当“来源可靠、程序规范、要素合规”的要求，确保了电子病历与纸质病历同等效力。

1.3共享性

《电子病历应用管理规范》规定，医疗机构为患者的电子病历赋予“唯一患者身份标识”，确保患者信息与其医疗记录信息的一致性；明确规定“电子病历的使用”，即电子病历系统设置查阅权限，保障医务人员、申请人、患者等提供相应的查阅、复制等服务。此外，电子病历中的“术语”“编码”“模板”都符合行业标准、规范要求，借助互联网技术应用，电子病历实现了在不同医院、不同部门、不同科室之间的快速传输，电子病历跨部门、跨地域共享成为现实。网络传输技术的发展应用，使电子病历的信息传播也突破了时空限制，提升了电子病历的检索、查阅效率。此外，电子病历共享使用能够发挥其在医疗质量控制、疾病监控、科研和教学等方面的重要作用。

2电子病历档案的应用价值及领域

2.1临床领域：诊疗科研更精细

电子病历中详细记录了患者的病历摘要、初步诊断、确定诊断，并有医师的个人电子签名以及CT、MRI等相关诊疗检测时间，还有检验报告单、临时医嘱或长期遗嘱等，这些信息都是临床医务工作者的实践记录，也是患者诊治过程的全景展示，内容丰富。医护人员为患者开展诊治提供重要历史记录，通过调阅患者电子病案，了解患者病程，并提出新的、更为科学合理的诊疗方案，使患者诊疗方案更为精细。此