急性肺栓塞诊断与治疗指南.ppt

2008ESC急性肺栓塞诊治指南

急性肺栓塞美国公认三大致死性心血管疾病之一0发病率静脉血栓栓塞症(VTE):肺栓塞(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)的组合住院患者PTE美国1979-1999年—0.4%PTE急性病死率为7-11%最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。

急性肺栓塞1美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万；0其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE;1在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗.

急性肺栓塞1症状体征无特异性1医师的对此病的意识性不强1缺乏规范化的诊疗流程1缺乏必要的诊疗设施临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题

◆基本概念◆易患因素◆诊断策略◆溶栓指征◆如何抗凝◆抗凝多长时间◆腔静脉滤器植入指征2008ESC指南EuropeanHeartJ,2008,29:2276-2315

ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别◆新版指南更实用，临床可操作性强。◆取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同危险患者采取相应治疗策略。◆诊断策略更加清晰。EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,2008,29,2276-2315

基本概念◆肺栓塞(pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。◆肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。◆肺动脉血栓形成(pulmonarythrombosis)指肺动脉病变基础上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。

基本概念◆深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块(血栓)。◆静脉血栓栓塞症(venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.

静脉栓塞疾病：3种临床类型

基本概念◆肺梗死(pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。◆肺栓塞后发生肺梗死者不到10%。◆肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。◆肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。◆既往有心肺疾病者易发生肺梗死。

易患因素患者相关环境相关强易患因素(OR1o)易患因素患者相关中等易患因素(ORz-9)环境相关骨折(髋部或腿)膝关节镜手术√髋或膝关节置换中心静脉置管√普外科大手术化疗√大创伤慢性心衰或呼衰脊髓损伤激素替代治疗弱易患因素(OR2)恶性肿瘤卧床3天口服避孕药治疗久坐不动中风发作(如长途车或空中旅行)怀孕/产后年龄增长既往下肢静脉血栓√腹腔镜手术血栓形成倾向(如胆囊切除术)肥胖怀孕/产前静脉曲张静脉血栓栓塞易患因素

2000年ESC急性肺栓塞临床分型◆大面积肺栓塞(massivePTE):临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。◆非大面积肺栓塞(non-massivePTE):不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。◆次大面积肺栓塞(submassivePTE):非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。

2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：◆急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。◆急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期(住院或发病后30天)死亡危险程度密切相关。

2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标休克低血压a超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心脏肌钙蛋白T或I阳性临床特征右心室功能不全心肌损伤标志物a:低血压定义：收缩压9ommHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败