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医院医疗服务自查自纠报告

一、引言

本报告旨在对我院医疗服务进行全面自查自纠，以发现存在的问题和不足，并提出相应的改进措施，不断提升医疗服务质量，保障患者的安全和权益。自查自纠工作遵循客观、公正、科学的原则，通过内部自查、患者反馈、数据分析等多种方式，深入剖析医疗服务各个环节的情况。

二、自查自纠的范围和内容

（一）医疗质量管理

1.医疗规章制度的执行情况，包括诊疗规范、操作流程、医疗文书书写等。

2.医疗技术管理，如手术分级管理、新技术准入管理、临床路径管理等。

3.医疗安全管理，重点关注医疗纠纷、医疗事故的防范和处理机制。

4.质量管理体系的运行情况，包括质量控制指标的监测、分析和改进。

（二）医疗服务流程

1.门诊服务流程，包括挂号、分诊、就诊、检查、取药等环节的顺畅性和便捷性。

2.住院服务流程，如入院手续办理、病房安排、护理服务、出院结算等流程的优化。

3.急诊服务流程，包括急诊接诊、抢救、转运等环节的时效性和有效性。

4.医患沟通流程，关注患者的知情同意、病情告知、满意度调查等方面的工作。

（三）医疗技术水平

1.医务人员的专业技术能力，包括临床诊断、治疗水平、手术技能等。

2.医疗设备的配置和使用情况，设备的维护保养、性能检测等。

3.科研教学工作的开展情况，对医疗技术创新和人才培养的推动作用。

（四）护理服务质量

1.护理人员的资质和培训情况，护理操作的规范程度和安全意识。

2.病房管理，包括环境整洁、设施设备完好、患者安全等。

3.护理服务的满意度，患者对护理服务的评价和意见。

（五）医院感染管理

1.医院感染防控的规章制度和措施的落实情况，如手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等。

2.重点部门和环节的感染防控工作，如手术室、产房、新生儿病房等。

3.医院感染监测和报告制度的执行情况，及时发现和处理医院感染事件。

（六）药品管理

1.药品采购、储存、调配、使用等环节的规范管理情况。

2.抗菌药物的合理使用管理，包括处方点评、监测指标等。

3.药品不良反应的监测和报告工作。

（七）财务管理

1.医疗收费的合理性和准确性，是否存在乱收费、多收费等现象。

2.医院财务管理制度的执行情况，预算管理、成本核算等。

3.资金使用的合规性和效益性。

（八）医德医风建设

1.医务人员的职业道德教育和培训情况，廉洁行医、服务患者的意识。

2.患者投诉处理机制的建立和运行情况，及时解决患者的合理诉求。

3.医务人员的服务态度和行为规范，是否存在服务不周到、推诿患者等现象。

三、自查自纠的方法和过程

（一）内部自查

成立自查自纠工作领导小组，制定详细的自查计划和工作方案。组织各科室按照自查内容和要求，对本科室的医疗服务工作进行全面自查，填写自查表格，撰写自查报告。自查工作领导小组对各科室的自查情况进行抽查和复核，确保自查工作的质量和效果。

（二）患者反馈

通过发放满意度调查问卷、设立意见箱、开通投诉电话等方式，广泛收集患者对医院医疗服务的意见和建议。对患者反馈的问题进行分类整理，分析原因，制定整改措施。

（三）数据分析

利用医院信息系统，对医疗质量指标、患者就诊量、医疗费用等数据进行统计分析，发现存在的问题和趋势。结合数据分析结果，有针对性地开展自查自纠工作。

四、自查自纠发现的问题

（一）医疗质量管理方面

1.部分医务人员对医疗规章制度的熟悉程度不够，执行不够严格，存在医疗文书书写不规范、漏项等问题。

2.医疗技术管理有待加强，个别新技术的准入审核不够严格，临床路径的执行率有待提高。

3.医疗安全管理存在薄弱环节，医疗纠纷的防范意识有待提高，纠纷处理机制不够完善。

4.质量管理体系的运行还不够顺畅，质量控制指标的监测和分析不够及时，整改措施的落实不够到位。

（二）医疗服务流程方面

1.门诊服务流程还不够优化，挂号、缴费排队时间较长，就诊科室分布不够合理，导医服务不够到位。

2.住院服务流程中，患者入院手续办理时间较长，病房安排不够及时，护理服务不够细致。

3.急诊服务流程有待进一步完善，急诊抢救设备和药品配备不足，急诊医务人员的应急能力有待提高。

4.医患沟通工作还需加强，部分医务人员沟通技巧不够熟练，未能充分尊重患者的知情权和选择权。

（三）医疗技术水平方面

1.医务人员的专业技术能力有待提高，部分科室的疑难病例诊治能力不足，开展新技术、新项目的能力较弱。

2.医疗设备的维护保养不够及时，影响设备的正常使用和性能发挥。

3.科研教学工作开展不够活跃，对医疗技术创新和人才培养的支撑作用不够明显。

（四）护理服务质量方面

1.护理人员的数量相对不足，护理工作任务繁重，导致护理服务质量难以保证。

2.护理人员的培训工作有待加强，尤其是新入职护士和专科护士