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疾病名：十二指肠损伤

英文名：injuryofduodenum缩写：

别名：

疾病代码：

ICD：S36.8

概述：十二指肠损伤(injuryofduodenum)比较少见，因十二指肠深居上腹部，大部分处于腹膜后，无系膜，活动范围小。整个十二指肠呈“C”字形弯曲并包绕胰腺头部，其后有腰背肌，周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏周围诸多重要脏器毗邻。在球部上方，系肝十二指肠韧带，内有胆总管、肝动脉、门静脉等；在降部中段的后内侧壁有乳头和壶腹部，为胆总管下段及胰管的开口处，其肠腔内除了有它本身分泌的十二指肠液和来自胃的内容物之外，还有胆汁、胰液等多种消化液和消化酶，大约每天10L体液通过十二指肠；在降、横部后方为下腔静脉，并与右肾相邻，其下方为结肠肝曲；在升部于其左侧邻近肠系膜上静脉等。十二指肠壁的血液供应为终末动脉，损伤后易发生肠壁血供不足，愈合能力远逊于胃和小肠。基于上述解剖特点，十二指肠在临床上虽受损的机会不多，但一旦损伤大多为复合伤。

流行病学：据统计十二指肠损伤占外伤性剖腹探查术的3.7%，在战时占腹部外伤的2.4%～6.4%，在平时占1.5%～2.5%。此外，各部位受损伤的机会略有不同，降部最多约占35%，横部、升部次之，各占15%，球部占10%，其余25%为多部位损伤。十二指肠损伤常合并其他脏器损伤，尤以合并胰腺与下段胆道损伤更为常见，从而增加了诊断与处理的复杂性和困难性。手术死亡率高达5.3%～30%，平均为12%。手术后发生并发症的机会较多，有报道高达70%以上。其死亡的主要

原因：早期多为失血性休克，后期多为十二指肠瘘、感染、呼吸衰竭、肾功能衰竭、应激性溃疡出血等。

病因：十二指肠损伤主要有2大原因，即腹部外伤与医源性损伤。前者分为闭合伤和开放伤2大类。后者常因内镜检查和治疗以及右半结肠切除术、胆囊切除术、右肾切除术等手术时误伤所致(图1)。

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因腹部挫伤所致闭合性十二指肠损伤的机制一般认为是外力直接将十二指肠管挤压于腰椎椎体上而造成。受伤部位以十二指肠降部为主。在十二指肠、空肠交界处，十二指肠处于固定位置，而与之相连的空肠则游离，受伤时空肠上端被突然扯动时，所产生的剪力造成十二指肠远端处的破裂。也有人认为十二指肠空肠曲为锐角，受伤时如幽门括约肌紧闭，十二指肠即有可能成一闭襻，外力作用于肠管使腔内压力骤增，促使肠管爆裂。

发病机制：十二指肠所受外力的程度不同，可表现出不同类型的损伤：

轻者为肠壁挫伤形成血肿，十二指肠之间血肿可能存在于黏膜下、肌肉内或浆膜下，以浆膜下最多见。较大的血肿可阻塞十二指肠，临床上出现高位肠梗阻症状如呕吐胆汁，导致脱水和电解质紊乱。

重者则破裂穿孔，由于十二指肠前半部在腹腔内，后半部在腹膜外，故其破裂穿孔可以发生在腹腔内，亦可发生在腹膜外。发生在腹腔内的破裂穿孔，因肠内容物大量溢入腹腔，而引起腹膜炎，临床症状和体征均很明显；发生在腹膜外的破裂穿孔，则造成腹膜后间隙感染，临床症状和体征不明显或延迟出现，胰腺与肝胆管因其解剖关系常合并损伤。部分病例可损伤十二指肠大血管而致大出血。以上诸多原因均可导致病人发生休克。

临床表现：因损伤的部位各程度以及有否复合伤等的不同，其临床表现有差异。

腹腔内十二指肠破裂，临床表现明显。主要是突发的剧烈腹痛，以右侧为重，同时伴有恶心、呕吐，随着腹腔渗液的增加及腹膜炎的加重，出现腹胀和停止排气。上腹部压痛及腹肌紧张，肠鸣音消失，肝浊音界下移。

十二指肠壁间血肿，临床表现早期一般较轻，以上腹部疼痛与压痛为主，随后可能出现梗阻症状，反复发生胆汁性呕吐为主，随呕吐的加重可能出现水电解

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质与酸碱平衡的失调。若因外伤后巨大血肿压迫十二指肠第2、3段，可发生十二指肠广泛坏死、穿孔。

腹膜外十二指肠破裂，常发生在上腹部严重钝性创伤之后。可能暂时失去意识，但数分钟后即恢复，并无特殊不适，甚至可以继续行动和工作。经过一段时间逐渐感觉到持续性腹痛，并可能出现恶心、呕吐，呕吐物含血液。腹痛一般局限于右上腹或背部，并逐渐加重。由于腹膜后睾丸神经与伴随精索动脉的交感神经受到肠内流出物的刺激，偶可发生睾丸痛和阴茎勃起的症状。体查时右上腹或背部有压痛，并可见皮下气肿。早期轻度腹胀，腹肌紧张不显著，肠鸣音减弱或消失。体温、脉搏、呼吸在初期无大变化。但随病程的进展，上述的临床表现逐渐增强或明显，甚至压痛可能延至右肾区、右腰大肌内缘，右腹叩击浊音逐渐扩大。

并发症：

1.十二指肠瘘是十二指损伤后的常见严重并发症，据统计发生率约50%。其发生与漏诊漏治、手术方式不当、吻合口血液循环不良或有张力以及十二指肠周围感染等因素有关。多发生于