感染中毒性休克的液体复苏和血管活性药物应用的时机、评价标准与规范.pdfVIP

感染中毒性休克的液体复苏和血管活性药物应用的

时机、评价标准与规范

【摘要】感染中毒性休克（SS）是感染中毒症（sepsis）的最严重并发症，一

直是危重症领域救治难点和研究热点。SS属于分布性休克，液体复苏和血管活

性药物应用相辅相成，已经成为临床救治SS的两个常规措施。然而，怎样基于

SS动态的病理生理过程，在复苏、优化、稳定和撤除的管理环节中精准地监测

大循环、微循环及细胞代谢指标，从而指导两个措施的统筹兼顾、个体化和动态

化应用，仍没有明确答案。笔者将结合近年的国际管理指南和文献，在液体治疗

和血管活性药物的应用方面提出相关建议。

感染中毒性休克（septicshock，SS）是罹患感染中毒症（sepsis）时，即

使充分液体复苏后仍有平均动脉压（MAP）65mmHg（1mmHg0.133kPa）和血乳酸

≥2mmol/L。其发病机制是病原体毒素与炎性介质共同作用导致血管内皮损伤、

毛细血管渗漏显著增加，加之血管阻力下降和心脏前后负荷降低，临床表现为分

布性休克。除了早期经验性抗感染治疗，纠正循环紊乱及维持内环境稳定是极其

重要的策略，其中就包括液体复苏和血管活性药物应用两个相辅相成的措施，笔

者称之为“黄金搭档”，并需要在合理目标引导下统筹兼顾、个体化和动态化地

使用，才能达到预期的临床有效性和安全性。然而，精准的SS救治策略仍在探

索之中。

一、以判断微循环状态为主的复苏监测指标

基于SS的病理生理过程，人们提出源于3次打击学说的ROSE阶段性容量管

理方案，即复苏（resuscitation）、优化（optimization）、稳定（stabiliz

ation）和撤除（evacuation）［1］。其中尚未明确的是不同阶段敏感而特异的

监测指标。当前早期目标导向治疗（EGDT）中的循环复苏目标只保留了MAP≥65

mmHg，每搏量（SV）、每搏量变异度（SVV）及脉搏压变异度（PPV）等大循环指

标通过动态的“液体反应性”评估，被用于指导优化阶段，避免复苏过负荷。早

期SS患者常因重要器官处于低灌注状态导致组织缺氧及细胞代谢功能障碍，存

在继发多器官功能障碍的风险。此时大循环力学指标、微循环真实状态及细胞功

能之间呈现三级递送关系，但是也存在时空差异及偶联失调。鉴于微循环担当着

大循环和细胞之间的桥梁，如何早期快速而准确地评估微循环灌注状况是指导复

苏的关键［2］。笔者推荐的理念是，以大循环目标作为宏观导引，以微循环恢

复作为微观目标。

乳酸是组织缺氧代谢的产物，被作为微循环状态的间接指标，复苏过程中乳

酸开始下降，即提示组织缺氧在改善。研究证实更有价值的指标是乳酸清除率（监

测间隔一般为2h），而不强求复苏过程中乳酸回归正常范围［3-4］。微循环

的无创监测方法进展迅速［5］，皮肤花斑评分（skinmottlingscore，SMS）

和皮肤温度梯度（skintemperaturegradient，STG）被证实对于预测SS病死

率存在一定价值［6-7］，笔者提醒在应用时需要排除皮肤的环境温度干扰和强

化循证医学研究；针对手持式显微镜直接监测舌下小血管状态的方法，笔者认为

口腔内环境的相对封闭性和血管与中枢神经的解剖关系，使得其极具应用前景。

毛细血管充盈时间（capillaryrefilltime，CRT）是当前有着较为充分证

据的预测SS预后和指导复苏的微循环指标。针对6480例成年SS患者的前瞻性

研究证实，CRT3s的病死率显著高于CRT正常患者［8］。与以血乳酸指导的复

苏策略相比，CRT指导方案能显著减少输液量、加快器官功能障碍的恢复和降低

28d病死率［9-10］。笔者提醒CRT延长还可见于肢体动脉梗阻性病变、冻伤

和脉管炎等疾病，且肤色较深者辨析困难，因此CRT的精确量化是需要克服的技

术问题。

二、探索中的个体化复苏方案

初始复苏阶段指治疗开始的前3~6h，主要原则是“早期、充分、目标导向、

液体管理”。但是复苏的时机与方案历经波折而未决。2004年首次提出的6h集

束化治疗策略（6h-bundle）及EGDT目标没能降低病死率［11-13］，2012年

再提3h-bundle和6h-bundle。2016年摒弃中心静脉压（CVP）和中心静脉血

氧饱和度（ScvO）作为复苏指标，推荐3h内应给予30ml/kg（理想体重）的晶

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体液进行复苏