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OMGE临床指南:成人肝硬化腹水的治疗

;一、内容;本指南涉及成人肝硬化腹水的治疗以及自发性细菌性腹膜炎(SBP)的诊断、治疗和预防。腹水和SBP的发病机理、腹水的全面鉴别诊断。其它病因所致腹水的诊断和治疗及肝肾综合征不属此指南范围;三、诊断性腹穿;四、腹水分析;大量排放腹水仅需作细胞计数和分类,不常规作培养。

仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查,支原体培养细胞学检查仅在腹膜癌病时阳性,对大量腹水,离心后检查敏感性增加。

在多形核细胞(PMN)计数250/mm3的腹水标本中,大约有80%细菌培养阳性。

乳酸脱氢酶225mU/L,糖50mg/dL,总蛋白1g/dL和Gram染色有多种细菌提示继发性细菌性腹膜炎(内脏破裂或局限性脓肿)。

高水平甘油三酯证实为乳糜性腹水。

淀粉酶增加提示胰腺炎或胃肠穿孔。

胆红素增加提示胆道或胃肠穿孔。;五、利尿剂敏感性腹水的治疗;(5)每天记录体重,直至利尿效果满意。

(6)在尿钠浓度为0mmoL/L或100mmoL/L时,检测尿钠排泄量有用。

(7)收集24小时尿量(检测肌酐可判断收集是否完整)。

(8)治疗的主要目标是增加尿钠排泄量至每天78mmoL,即大于每天的钠摄入量(钠摄入量为88mmoL/d,非尿液钠排泄为10/mmoL/d)。

(9)仅10～15%的病人有自发的尿钠排泄78mmoL/d。;门诊病人的治疗：

(1)当病人对药物治疗有效,不必住院治疗。

(2)要监测体重、直立位症状,血清电解质、尿素氮、肌酐。

(3)如果体重减轻不合适,要随机检测尿钠浓度。如果尿钠浓度大于0且小于100mmoL/L或者是难治性腹水,或怀疑饮食不耐受,要检查24小时尿钠排泄。如果病人每天尿钠排泄大于78mmoL,而体重并未减轻,应该进一步了解其钠盐限制情况。如果病人体重没有减轻,且尿钠排泄每天小于78mmoL,应该加大利尿剂用量。

(4)静脉输入白蛋白12.5g/d可能会增加利尿剂的效果。;六、停用利尿剂的指征:

(1)肝性脑病。

(2)尽管限制水,血钠仍120mmoL/L。

(3)血清肌酐2mg/L。

(4)临床上出现明显的应用利尿剂出现的并发症。

(5)高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯)。;七、难治性腹水的治疗;连续大量排放腹水:

在治疗难治性腹水时,连续大量排放腹水(6～10L)是安全和有效的。

对于没有尿钠排泄且每天饮食钠盐摄入为88mmoL的病人,需要的频率为每二周排放腹水一次。排放频率受到低钠盐饮食顺应性程度的影响。腹水的钠盐含量大约为130mmoL,因此,排放6L腹水可排出780mmoL的钠。对于每天摄入88mmoL钠盐且无尿钠排泄者,由于非尿液排泄的钠为10mmoL/d,每天有78mmoL的钠潴留。因此,排放6L腹水所含的钠相当于10天的潴留量,排放10L腹水相当于17天的潴留量。

如果病人的尿钠排泄大于0,应该减少上述排放腹水的频率。如果病人不到2周就需要排放10L腹水,说明没有顺从低盐饮食。;经颈静脉肝内门体支架分流(TIPSS):

TIPSS是由介入放射医师放置的侧-侧门体分流。

TIPSS是难治性腹水的一种有效治疗手段。肝性脑病的发病率并未增加,生存率可能要优于连续大量排放腹水者。TIPSS抑制了抗排钠系统,可改善肾功能和肾脏对利尿剂的反应。;腹腔颈静脉分流:

腹腔颈静脉分流(如LeVeen或Denver分流)难以长期畅通。并发症较多,包括腹膜纤维化,与标准疗法相比,生存率并不增加。

利尿剂无效的病人,且不准备肝移植或连续大量排放腹水者(由于有多个手术疤痕或医师难以排放腹水)可作腹腔颈静脉分流。;七、自发性细菌性腹膜炎;治疗:

明确诊断或怀疑为SBP的病人应该用抗生素治疗。怀疑SBP者不应等到阳性的培养结果再作治疗,这样会延误病情。如果出现感染的症状和/或体征,腹水细菌培养阳性,即使中性粒细胞不高,也要用抗生素治疗。

可用广谱、非肾毒性抗生素静脉注射作经验性治疗,如头孢他啶(第三代头孢菌素)2克,每8小时。对于SBP特征明显的病人,静脉用抗生素5天的效果与10天相似。

用抗生素后无临床改善者可再次作诊断性腹穿。如果腹水PMN计数减少,培养阴性,可以继续给予抗生素治疗。如果腹水PMN计数增加,培养出新的细菌,可以更换抗生素。如果培养出同一种细菌,要怀疑继发性细菌性腹膜炎。确诊时同时静脉注射白蛋白115g,第3天1g/kg,可减少肾损害和改善生存率。已有报道在无氮质血症、呕吐和休克的SBP病人,口服氧氟沙星的效果与静脉用头孢他啶相似。然而,除非有更多的报道,仍