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新增医疗服务价格项目成本测算表

项目编码及名称:申报单位(盖章):

一、劳务支出

参加人员人数工时(小时)小时工资、福利额应计金额

技术员

护士小计

医师三、固定资产折旧

（一）医疗仪器设备

小计设备名称原值使用年限使用时间应计金额

二、材料消耗支出

（一）卫生材料

品名单位数量单价应计金额

小计

（二）低值易耗品

品名单位数量单价应计金额

小计

（三）试剂（二）房屋及其它

名称单位数量单价应计金额

名称原值使用年限使用时间应计金额

小计

（四）水电燃料

名称单位耗用量单价应计金额

小计

四、管理费及其他

（一）管理费分摊

（二）其它

五、项目成本合计

说明：1.小时工资是指申报医院的平均小时工资（含福利、社保）;2.工时是指参与完成医疗服务项目人员的实际用时；3.使用年限为折旧年限。

填表说明

一、人工成本

（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补

贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。

（二）工时：参与完成医疗服务项目人员的实际用时。

计算公式：小时工资、福利额（元/小时）=【上年度卫生

健康财务年报“医院收入费用明细表（国卫财03-2表）”中的

“业务活动费用”项下的“其他经费”中的“工资福利费用”除

以该年平均在册医务人员总人数】÷（12个月×22天×8小时）。

二、医用卫生材料

（一）卫生材料：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场

价格和使用数量相对稳定的一次性医用卫生材料，如：输液器、

输血器、注射器、采血针、普通输液胶贴、普通采血管、连接管、

吸引器、采血管、普通缝合线及一次性手术包等。

计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价

（二）低值易耗品：指医疗机构提供医疗服务过程中消耗的

低值卫生材料。如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普

通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、检查

垫、压舌板、止血带、消毒液、弯盘等。

计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价

（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一瓶酒精，

可用20人次，则消耗数量为1/20瓶。）

（三）试剂：诊疗项目中供多人使用的药品（不含患者处方

独立领取的药品）及其他消耗品等，如：眼科检查时用的阿托品

等。包括检测试剂、散装局麻药品、染色剂、耦合剂、保存液等。

计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价（注：实际消耗数量

为每人每次实际耗用量，如一个试剂盒可检测5人份，则消耗数

量为1/5。）

（四）水电燃料：水