非药品类易制毒化学品经营备案换证申请书.doc

备案证明编号:第次（H）换发经营备案证明

申请编号：宁安易(经)申字第号申请日期：年月日

受理编号:宁安易(经)受字第号受理日期：年月日

非药品类易制毒化学品经营备案

换证申请书

申请单位

取证单位

经办人

联系电话

通讯地址

填写日期年月日

宁夏安全生产监督管理局监制

名称

注册地址

邮政编码

成立日期

联系电话

传真

企业类型

营业执照号

从业人员人数

法定代表人

主要负责人

安全管理人员

经营场所

地址

产权

自有□租赁□承包□

储存场所

地址

产权

自有□租赁□承包□

储存能力(吨)

上年固定资产净值(万元)

上年销售收入(万元)

危险化学品经营许可证号

原非药品类易制毒经营备案证明编号

法定代表人(签名)：(单位盖章)

年月日

县

级

安

监

部

门

意

见

负责人(签名)：

(公章)

年月日

地

市

级

安

监

部

门

意

见

负责人(签名)：

(公章)

年月日

序号

品名

上年度销售量(吨)

销售量(吨)

经营方式

主要流向

易制毒化学品经营品种申报表

易制毒化学品经营单位相关材料情况

序号

生产条件要素

内容

提交材料编号

1

工商营业执照编号与主要经营范围

2

经营是否固定，经营场所属于租赁的，是否有租赁合同

3

储存易制化学品

名称与数量

4

仓储设施与设备

安全防护情况说明

5

仓储设施或设备是否符合国家标准及相关规定自我评价

6

同库储存的其他化学品名称、数量

7

仓储场所有无符合规定的隔离措施、安全、防盗措施及监控等情况

8

销售方式（直销、代销、批发、零售）说明，

代理商资质和分布情况

9

符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况

10

易制毒化学品进货、采购管理制度要点

11

易制毒化学品销售管理制度要点

12

易制毒化学品入库管理制度要点

13

经营单位各部门的职责，各岗位操作管理制度

14

交回原非药品类易制毒

化学品经营备案证明情况

换发经营备案证明申请书填写说明

一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。

二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”、“第次（H）换发经营备案证明”（如：第1次[H1]）由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。

四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业登记注册类型填写。（注：须收回原易制毒化学品经营备案证明）

五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。

六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。

七、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》（国家安监总局令第5号）的附表填报。

八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。

九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。

十、本申请书中的主要流向是指本县（区、市）、本市、本自治区、外省、国外和该品种的主要用途。

十一、《易制毒化学品经营许可证》审查意见由发证机关填写，各地级市、县（区、市）安监部门须签意见，负责人签名。

十二、易制毒化学品经营单位经营条件情况表按实进行填写。出师表

两汉：诸葛亮

先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。

宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。

侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。

将军向宠，性行淑均，晓