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儿童入园（所）健康检查表
姓名性别年龄出生日期年月日
既往1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
病史
过敏史儿童家长确认签名
体kg评价身长（高）cm评价皮
体重肤
格
检
查
眼左视力左耳左口腔牙齿数
右右右龋齿数
头胸廓脊柱四肢咽部
颅
心肝脾外生殖器其他
肺
辅血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶
助(ALT)
检
查
其他
检查结果医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
托幼机构工作人员健康检查表
姓名性别年龄婚否编号照片
单位岗位民
族
既往史1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病）2.结核3.皮肤病4.
性传播性疾病5.精神病6.其他
受检者确认签字：
身份证号
体血压心肺肝脾
格
检
查
皮肤五官其他
化丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫
验
检
查
淋球菌梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其他
胸片检查
其他检查
检查结果医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。
3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。
卫生保健工作记录（登记）表
表1晨午检及全日健康观察记录表
日期姓名班级晨检情况全日健康观察处理检查者
（症状与体检）
家长主
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