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基层医疗机构失眠症诊断和治疗中国专家共识

摘要

失眠症是最常见的睡眠障碍，不仅增加多种躯体疾病和精神障碍的风险，而且带来沉重的社会卫生经济学负担。然而目前国内外均缺乏针对基层医疗机构失眠症的诊疗规范。为此，中国睡眠研究会组织国内睡眠医学专家，以国内外最新的研究进展为依据，制订本专家共识，针对失眠症的病理生理学机制、流行病学、诊断思路、筛查评估、防治措施和基层管理进行逐一阐述，共制订了15条推荐意见，以期为失眠症的基层医疗机构诊疗提供全面而规范的参考和建议。

失眠症是最常见的睡眠障碍［1］，不仅增加多种躯体疾病和精神障碍的风险，而且带来沉重的社会卫生经济学负担［2,?3］。基层医疗机构指社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室，是我国三级医疗制度的基础，主要提供常见病、多发病的预防、治疗和康复等基本公共卫生和医疗服务。目前，基层医疗机构对失眠症的诊疗手段相对有限，而且国内缺乏针对基层医疗机构失眠症的诊疗规范。因此，中国睡眠研究会组织国内睡眠医学领域的专家，以国内外的最新研究进展为依据，结合国内现状，经过反复讨论，制订本专家共识，为基层医疗机构的失眠症诊疗提供规范化参考和依据。

第一部分专家共识的制订方法

本共识制订采用共识会议制订法。2023年6月至2024年3月，中国睡眠研究会组织国内睡眠医学领域的专家，成立基层医疗机构失眠症诊断和治疗中国专家共识编写委员会（以下简称“编委会”），其中16名成员执笔撰写。系统检索了PubMed、EMBASE、CochraneLibrary、中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库等从建库到2023年12月发表的文献，检索词为“insomnia（disorder）”“disorderofinitiatingand/ormaintainingsleep”“primary/communitycare/healthcare”“primary/communityhealth/medicalcare/services/center（s）”“失眠（症/障碍）”“睡眠起始/维持困难”“初级/社区卫生保健/服务”“基层医疗机构”等，涵盖的文献类型包括临床指南、专家共识、综述、荟萃分析以及原始临床研究。尽管国外医疗体系与我国存在差异，但仍可借鉴其初级/社区卫生保健/服务的相关内容。编委会成员对纳入的文献进行证据等级分级，在此基础上进行推荐强度分级。部分的共识内容可能无法在文献中找到理想证据，需编委会成员根据临床经验进行判断、推荐为“专家共识”。

本共识的证据等级和推荐强度基于中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［4］，采用证据等级和推荐强度的评估、制定与评价（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluations，GRADE）分级系统对证据质量和推荐意见的强度进行分级［5］。其中，证据等级分为“高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）”四级，推荐强度分为“强（1）、弱（2）”二级（表1）。

第二部分失眠的病理生理学机制

失眠机制尚不清楚，主要假说简述如下：

一、三因素假说

该假说从易感因素（predisposingfactors）、促发因素（precipitatingfactors）和维持因素（perpetuatingfactors）三方面因素探讨失眠的心理学机制［6］，也称3P假说。易感因素包括年龄、性别、遗传及性格特征等，可影响个体的失眠易感性；促发因素包括生活事件及应激等，可诱发短期失眠；维持因素是失眠得以持续的行为和信念，包括应对短期失眠的不良行为（如延长在床时间）及对失眠本身的焦虑和恐惧等，进而发展为慢性失眠。

二、过度觉醒假说

该假说认为失眠是一种过度觉醒。这种过度觉醒呈持续性，横跨24h日周期，既包括担心、紧张、反刍等认知觉醒水平升高，也包括躯体、皮质等生理水平升高。失眠患者表现为睡眠期觉醒增多、日间小睡潜伏期延长、24h代谢率增加，以及清醒期更多β波活动［7］、睡眠期的频繁α波和β波、自主神经功能活性增加、下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活跃及炎症因子释放增加等［8］。

三、情绪应对假说

该假说提出，在快速眼动睡眠（rapideyesmovement，REM）期间，健康人的大脑蓝斑停止释放去甲肾上腺素［4］。去甲肾上腺素的减少会阻断记忆与情绪反应之间的联系，使个体在睡眠中达到“情绪喘息”的效果。失眠人群的REM睡眠则出现片段化，引发睡眠对不良情绪的适应不足，导致持续性情绪问题。该模型也解释了失眠作为精神障碍风险因素的原因。

四、其他假说

还包括认知假说［6］、REM睡眠不稳定假说［9］、刺激控制假说等。

以上假说并不是相互排斥的，失眠的发生和发展可能是