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精益医疗在费用结构与路径管理中的应用

华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵

DRG/DIP支付改革后需要在服务和管理等方面进行变革，一是在质量和安全（诊疗规范与路径）方面变革，二是在成本控制（每权重实际费用以及费用结构）方面变革，三是在效率提升（平均住院日）方面变革，四是在结构改变（专科建设与患者结构）方面变革。提质增效是应对支付方式改革的关键，也是医院高质量发展的要求，精益医疗的实施有利于提质增效的实现。今天就精益医疗在成本控制改革中发挥的作用，以及在医保费用结构与路径管理中的应用来进行三个方面的介绍。

一、费用结构优化与路径管理的现实价值

（一）促进实现医院高质量发展目标

“十五五”（2026—2030年）末，大型高水平医院高质量改革目标为：技术服务性收入占医疗收入的比例达到60%，人员支出占业务支出的比例达到60%，人员薪酬中固定部分占比达到60%，采取精益医疗有利于医院高质量发展目标的实现。

（二）促进医疗成本控制

1.促进医疗资源合理利用。通过调整医疗费用结构，可以合理利用有限的医疗资源，减少不必要的高成本检查和治疗项目，将资源更多地投入到具有高性价比的医疗服务项目和预防保健服务中，降低总体医疗成本。对不同医疗服务项目的费用进行合理调整，引导医疗机构和医务人员选择更经济有效的治疗方案，避免过度医疗和资源浪费。

2.控制药品和耗材费用。在医疗费用结构中，药品和耗材费用通常占比较大。加强对药品和耗材的费用管理，可以通过集中采购、合理用药指导和监管等措施，降低采购成本，减少不合理用药和耗材使用，从而有效控制医疗费用。鼓励使用基本药物和性价比高的药品、耗材，推动医疗机构优化药品和耗材采购清单，从源头上提高费用的合理性和可控性。

（三）提升医疗服务品质

1.促进医疗服务规范化。合理的医疗费用结构可以激励医疗机构和医务人员提供规范化的医疗服务，提高医疗服务的成效。

2.推动医疗技术创新。适当增加对新技术、新方法的费用支付，可以鼓励医疗机构和医务人员积极开展医疗技术创新，提高医疗服务疗效。

3.增强患者参与度。合理的医疗费用结构可以提高患者对医疗服务的认知和参与度。例如，通过提高患者自付费用的透明度，让患者更了解医疗费用使用与疗效的关系，积极参与医疗决策，选择合适的治疗方案。鼓励患者参与医疗质量监督，提高医疗机构和医务人员的服务意识和质量意识，共同推动医疗服务品质的提升。

（四）促进医疗费用结构优化

20世纪70年代，美国财政面临巨大挑战和压力，国家立法缩减医疗费用，又要维持并促进医疗服务的品质。1985年，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士KarenZander在临床护理工作中率先尝试临床路径管理模式。实践表明，临床路径管理模式能为特定类型的疾病提供标准化的治疗护理，既可缩短住院天数、节约护理费用，又可显著提高医疗质量。至2007年，美国已有80%以上的医疗机构都实施了临床路径管理模式。1999年英国设立了国家卫生与临床技术优化研究所（NICE），旨在提高医护人员基于循证式国家标准提供的医疗服务的质量，确保政府投入的额外资源得到有效利用。NICE的工作包括：为优先级高的疾病制定循证的临床路径；对医疗技术（包括药物、诊断法等）的临床和成本效益进行评估；为医生、患者和保险公司提供最佳的医疗实践信息。2007年，英国95%的医院遵循了NICE指南，诊疗差异度下降。

通过实施临床路径，解决患者看病贵、看病难、不满意等一系列问题，规范医疗行为，提高医疗质量。实现持续质量改进的同时，控制不合理费用增长。

二、精益医疗推进费用结构与路径管理的理论分析

（一）精益管理与精益医疗

精益管理（LeanManagement）源于日本丰田汽车公司所创造的丰田生产方式（ToyotaProductionSystem）。20世纪90年代初由美国麻省理工学院数位国际汽车计划组织的专家总结提出。它的基本理念即以价值为出发点，通过在流程设计上的取舍，避免一切不必要的浪费，并进行持续的改进，最终实现管理效率的提升。核心思想是价值（Value），就是强调理解和满足客户需求，将价值定义为客户愿意为之支付的产品或服务特征。因此，注重了解客户需求，只专注于为客户创造价值的活动。同时通过消除浪费、提高价值流动、增强员工参与和持续改进，来实现组织运营的高效、灵活和优质。

20世纪90年代后期，精益思想作为一种普遍的管理哲学在医疗保健领域传播和应用，并在近些年快速发展，延伸成为精益医疗（LeanHealthcare）。精益医疗的基本原则是关注患者，注重价值、缩短治疗及相关作业时间。如今世界范围内已有数千家医院引入精益管理理念。优化流程，为患者提供更高价值的服务，是实现高质量发展的重要途径之一。

（二）明确定义浪费

医疗浪费的常见形式有以下几种：