肾性骨病的诊断与防治课件课件.ppt

CRF高血磷的危害高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表达，促PTH分泌增加高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加第31页,共46页，星期六，2024年，5月降低高血磷治疗—饮食限磷限制饮食磷摄入量（美、印）当血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至800~1000mg/d第32页,共46页，星期六，2024年，5月降低高血磷治疗—磷结合剂含铝：当血磷7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（4周内）服用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L）或（和）iPTH150pg/ml应该禁用（美）磷结合剂的元素钙含量不应1500mg/d,总钙入量不应2000mg/d（美、印）含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）Sevelamel：同上（美、英）第33页,共46页，星期六，2024年，5月降低高血磷治疗—透析清除血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）第34页,共46页，星期六，2024年，5月CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术第35页,共46页，星期六，2024年，5月活性维生素D治疗甲旁亢机制直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌第36页,共46页，星期六，2024年，5月活性VD3的应用—药物种类常用活性VD3钙三醇（calcitriol）包括口服及静脉制剂1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3类似物比钙三醇对血钙磷影响小帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalcitol）maxicalcitolfelcecalcitriol（美、印）第37页,共46页，星期六，2024年，5月活性VD3的应用—适应证当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）必须在校正后血清总钙9.5mg/dl（2.375mmol/l），血清磷4.6mg/dl（1.486mmol/l）,（乘积3.53mmol/l）条件下才能应用（美）、钙磷乘积55mg2/dl2（4.52mmol/l）（中）第38页,共46页，星期六，2024年，5月活性VD3的应用—用法CKD各期轻度甲旁亢：小剂量持续治疗每天睡前1次，每次0.2ugCKD5期重度甲旁亢：大剂量间歇治疗iPTH300~500pg/ml，每次1.0~2.0ugiPTH500~1000pg/ml，每次2.0~4.0ugiPTH1000pg/ml，每次4.0~6.0ug每周2次口服（中）第39页,共46页，星期六，2024年，5月活性VD3的应用—用法如果应用活性VD治疗后发生如下情况：iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙9.5mg/dl（2.375mmol/l），血清磷4.6mg/dl（1.486mmol/l），需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗（美）第40页,共46页，星期六，2024年，5月活性VD3的应用—目前存在的问题不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：①诱发无动力性骨病②致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定第41页,共46页，星期六，2024年，5月CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术第42页,共46页，星期六，2024年，5月甲状旁腺酒精注射术—适应证治疗指征：血清iPTH≥500pg/ml对活性VitD3冲击治疗抵抗超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积≥0.5cm3，并且彩色多普勒示血流丰富第43页,共46页，星期六，2024年，5月甲状旁腺酒精注射术—优缺点优点：操作较简便