肝硬化腹水诊断和处理.ppt

治疗腹穿后血液动力学变化全腹腔穿刺放腹水可以产生明显的血液动力学效应。人们曾经错误地认为大量腹水的全腹腔穿刺放腹水（＞10L）会导致循环的衰竭。大剂量腹穿（2-4小时平均＞10L）会引起腹内和下腔静脉压力的明显降低，导致右心房压的降低和心输出量的增加。这些血液动力学变化在3个小时达高峰。在没有补充胶体时，6小时肺毛细血管楔压降低并会继续下降。平均来说，血压下降0～8mmHg。第31页,共46页，星期六，2024年，5月治疗腹穿后血浆扩容有研究评估了12例患者单次＜5L的全腹腔穿刺放腹水后的血液动力学和神经激素反应，结论是在这些患者不应用白蛋白是安全的。不过，许多专家对于将这样一个建议建立在一个小样本非随机化研究之上持保留意见。第32页,共46页，星期六，2024年，5月治疗推荐如果抽放腹水少于5L要用合成血浆扩容剂，无论何时抽放腹水＞5L都要用血浆进行扩容。有研究对有张力性腹水的患者连续腹穿用或不用白蛋白补充进行了评估。不用白蛋白的患者肾功能损害率明显高、血钠水平明显下降而且肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活明显。第33页,共46页，星期六，2024年，5月治疗是否要用白蛋白或人造血浆扩容剂来进行扩容仍然有所争议个别的分析（但样本相对较小且underpowered随机化对照试验）对右旋糖酐70或佳乐施与白蛋白进行了比较，提示在预防低钠血症和肾功能损害中，这些血浆扩容剂在临床上是有效的。第34页,共46页，星期六，2024年，5月治疗不过，应用人工血浆扩容剂可能引起明显强烈的肾素血管紧张素醛固酮系统的激活。也提示白蛋白在扩容上要比佳乐施或右旋糖酐优越。第35页,共46页，星期六，2024年，5月腹腔穿刺放腹水小结治疗性腹穿是大量腹水或难治性腹水的一线治疗方法。无并发症腹水＜5L的腹穿要继以合成血浆扩容剂进行血浆扩容，不需要用白蛋白进行扩容大量放腹水要一次（inasinglesession）完成并要于完成后就进行扩容，大多每放腹水1L用8g白蛋白（即3L腹水用100ml20％的白蛋白）。第36页,共46页，星期六，2024年，5月治疗6.TIPS（经颈静脉肝内门腔分流术）门脉压力升高是腹水病机的一个重要因素，毫无疑问TIPS是难治性腹水最有效的治疗方法。TIPS后肝性脑病出现于大约25％的病人，年龄超过60岁患者风险相对高。在进展期的Child-PughC级患者TIPS的效果较不好。对于需要频繁放腹水（一般来说每月超过3次）的患者应该考虑TIPS做为一种治疗选择第37页,共46页，星期六，2024年，5月治疗7.自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎（SBP）是在临近没有感染源情况下腹水出现单一细菌的感染。SBP是肝硬化腹水患者常见且严重的并发症。SBP在住院肝硬化腹水患者中发生率在10％到30％之间。第38页,共46页，星期六，2024年，5月治疗SBP患者常没有症状。不过，有相当大一部分会有某些症状如发热，轻微腹痛，呕吐或意识障碍。在患者出现肝性脑病，肾功能损害或周围血白细胞升高而没有任何明显促发因素时也应该考虑诊断。诊断性腹穿是必须的。当腹水嗜中性粒细胞计数＞250个/mm3（0.25×109/l）而没有腹内和外科可治疗的败血症来源时，SBP的诊断可以确立。第39页,共46页，星期六，2024年，5月治疗自发性细菌性腹膜炎（SBP）治疗（1）抗生素在SBP患者分离出的最常见的微生物包括大肠埃希杆菌、革兰(氏)阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌。这些微生物占全部SBP患者的大约70％。第40页,共46页，星期六，2024年，5月治疗头孢噻肟是在SBP患者中研究得最广泛，覆盖了自腹水分离的菌丛的95％，在治疗期间在腹水有高的浓度。用头孢噻肟治疗5天与10天一样有效，低剂量（2g，2/d）在效力上与高剂量（2g，4/d）相似。其它头孢菌素类，如头孢三嗪，头孢他定和阿莫西林克拉维酸在消退SBP方面与头孢噻肟同样有效。在“正常”（无症状）伴有肠鸣音的患者，SBP可用口服抗生素治疗。在这些情况下，口服环丙沙星（750mg，2/d）或阿莫西林克拉维酸(1000/200mg阿莫西林/克拉维酸，3/d)都是合理的（取决于肾功能）第41页,共46页，星期六，2024年，5月治疗（2）SBP的白蛋白输注肾功能损害会出现于30％的SBP患者，是SBP死亡最强烈的预测指标最近的一项研究提示头孢噻肟加白蛋白可以改善生存率并将肾功能损害发生率降低到10％如果患者血肌酐升高或正在升高，支持在前六个小时输用1.5g白蛋白/kg，继之在第三天用1g/kg第42页,共46页，星期六，