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医院迎评工作方案

为深入开展迎接三级综合医院等级评审（以下简称“迎评”）工作，进一步加强

医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平和能力，

确保我院顺利通过三级甲等综合医院（以下简称“三甲”）评审，特制订本工作方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，

坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，落实”质量、安

全、服务、管理、绩效”的评审主题，提高医疗质量，提高运营效率，保证医疗安

全，提升服务内涵，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”的方针，在确保通过“三甲”评

审的基础上，通过严格、系统、深入的自评整改，不断加强医院自身建设，持续改进

医院管理，建立医院科学、快速、健康发展的长效机制，为创建国家级优质医院奠定

基础。

三、组织机构为确保“迎评”工作的顺利进行，医院成立“迎评”工作领导小组，

成员如下:

组长：**

*********************

副组长:

*********************

领导小组下设医院等级评审办公室，成员如下:主任：***副主任：************

*********成员：*********************职责:

1.活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起

草制定及具体组织实施。

2.工作任务的分解、下发、指导、督查。

3相关资料的收集、整理、保管、利用。

4.医院评审接待工作等。

四、实施步骤

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（一）学习动员阶段（月日月日）

1.建立健全“迎评”组织机构，明确工作职责和任务分工。

2.医院召开“迎评”动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。对卫生部《三

级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准条实施细则》（以下简称：《实

施细则》）进行解读，并对三级综合医院等级评审办法、流程进行介绍。

3.各部门、科室、护理单元认真组织本单位全体人员学习《实施细则》，对照评审

标准逐一落实相关责任人。职能部门负责人要亲自担任所负责章节重点工作的责任

人，临床科主任、护士长要亲自担任《实施细则》第四章“医疗质量安全管理与持

续改进”或第五章“护理管理与质量持续改进”主要内容的责任人。

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（二）自查整改阶段（月日月日）

1.各部门、科室及护理单元对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，确认目前

ABC

此项工作的“、、”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。积极开展

自查、整改并做好文字记录，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。

临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医疗安全、医疗质量以及体现质量、安

全指标所要求的内容;记录中要重点体现对所存在问题的分析、整改以及整改后所取

得的效果。责任人对所负责的章节、条款负全责，医院将实行责任追究制。

2.对急救中心（含儿科急诊）、重症医学科、新生儿科、麻醉科、手术室、检验科、

输血科、血液净化中心、病理科、影像中心、核医学科、医用氧舱、消毒供应室等重

点部门进行重点督导和检查。

3.汇总整理自查自评结果，制定持续改进方案。

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（三）整改提高阶段（月日月日）

1.各部门、科室、护理单元在前期工作基础上，重点解决自查过程中发现的问题，

以及《实施细则》所要求的重点内容。能够立即解决的立即解决；不能解决的要作

出应对的可行性计划；对于特殊的、本部门难以解决的硬性指标提交相应主管院领

导，由医院讨论协调解决。

2.医院组织第一次全院大检查。

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（四）督查促进阶