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公立医院规范收费管理模式创新研究

0引言

2018年国家医保局成立之后，迅速在全国范围内开展打击欺诈骗保专项行

动，并联合多部门启动医保基金飞行检查。2021年5月1日，《医疗保障基

金使用监督管理条例》正式实施，医保基金监管进入法治化监管时代[1]。随着

医保基金监管力度的不断加强，公立医院内部规范收费管理面临巨大的困难和挑

战，迫切需要构建一套符合当前新形势的公立医院规范收费管理模式。

1公立医院收费管理面临的新常态

1.1外部监管力度加大

2019年以来，公立医院内部价格行为迎来一波持续不断的外部监管浪潮，

医疗保障部门、卫生健康部门、市场监督管理部门、审计部门等部门轮番对公立

医院开展飞行检查、专项审计、专项检查等监督检查工作。大数据时代，各部

门检查手段和检查方法也越来越多样化、智能化、专业化，甚至会聘请符合条件

的第三方专业机构和专业人员协助开展检查，其中，尤以国家医保飞行检查力度

最甚。

2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开

展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。2021年，29个

省份的68家定点医疗机构接受国家医保基金飞行检查。2022年医保基金飞行

检查前国家医保局正式在官网发布通知，随通知同时发布的还有《2022年度医

疗保障基金飞行检查工作方案》，这是国家医保局开展飞行检查近四年以来，第

一次公开发布飞检通知，也是第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项

要求。

1.2内部价格行为管理严格

2019年12月，国家卫健委、国家中医药管理局联合发布《医疗机构内部

价格行为管理规定》，强化了医疗机构内部价格行为管理意识和内部价格管理部

门职责，明确部门设置、人员配备、岗位职责、管理制度等。

《规定》明确要求，医疗机构应当建立医疗服务价格自查制度，物价人员要

做好价格政策宣传与解释，指导临床、医技科室正确执行医疗服务价格政策，并

检查各科室执行情况，对医疗机构不规范收费行为予以纠正。

1.3价格政策滞后，执行细节不明确

目前我国尚未形成全国统一的、较为科学合理的医疗价格体系[2]，与医改实

际推进情况相比，价格政策具有滞后性。药品加成和耗材加成相继取消，带量

采购、分级诊疗、医保支付方式改革等工作逐步推进，在一系列医改政策落地的

情况下，如何保障公立医院公益性，完善补偿机制，迫切需要完善与之相匹配的

医疗价格体系。

与真实世界临床诊疗情况相比，价格政策具有滞后性。现行价格政策兼容

性不够，很多临床诊疗操作只能通过新项目申报才能进行收费，申报周期过长，

审核环节较多，给临床新技术的应用造成了较大阻碍。部分医疗服务项目应结

合真实世界情况进行规范完善，已经淘汰的方法和技术要予以清理。另外，目前

价格手册中，很多医疗服务项目没有项目内涵和项目说明，而当前价格政策执行

监督检查部门较多，各监管部门对政策解读不一致，公立医院在具体执行时面临

较大的难度。

2构建公立医院规范收费管理新模式

传统的公立医院规范收费管理模式是以物价人员政策宣传、抽查病案和费用

清单、接受检查后整改为主的一种被动、单向的人工模式。新常态下公立医院

规范收费模式迫切需要进行转换创新，构建多部门联合、多种手段相结合的主动、

多维的智慧模式。

2.1培养一支专业化、复合型队伍

公立医院规范收费管理的成效取决于人，要将人员培养和队伍建设作为基础

工作常抓不懈。规范收费与临床结合紧密，要推动专业与业务的融合[3]，既要

提高专职物价人员的专业能力，也要在临床建立一支兼职队伍协助规范收费工作。

2.1.1提高物价人员专业能力

公立医院应设置价格管理委员会，明确负责内部价格管理工作部门，根据医

院规模和医疗服务量配备一定数量的专职物价管理人员。一方面要加强对物价

人员医疗服务价格知识培训，熟悉医疗服务价格政策法规，提高专业技能水平。

另一方面要拓宽物价人员知识结构，培养复合型人才，通过开展跟科查房“”“手术

观摩”“专科服务日”等特色活动，让物价人员深入临床一线，学习临床知识，了解

临床需求。

2.1.2建立经济运行“协管员”队伍

公立医院可以建立一支经济运行“协管员”队伍，由各科室、各病区高年资的

医生或护士兼职组成，负责相应单元的物价、医保、资