第六讲老年甲状腺功能亢进症诊断与治疗.docVIP

第六讲老年甲状腺功能亢进症

诊断与治疗

福建医科大学附属协和医院窦萍

一、定义

甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，临床甲亢是指血清TSH降低或检测不到，FT3和(或)FT4水平高于正常。

二、病因

老年内源性甲亢的常见病因是Graves病、毒性多结节性甲状腺肿及甲状腺自主高功能腺瘤，其他少见病因包括垂体TSH瘤和滋养细胞层肿瘤及转移的分化型甲状腺癌。碘充足地区老年人甲亢的病因主要是Graves病，碘缺乏地区老年人甲亢主要是毒性多结节性甲状腺肿。过量碘引起的甲亢在老年人中常见，老年人使用含碘造影剂引起碘致甲亢的风险增大，6%-10%服用碘胺酮的患者会出现甲状腺毒症，在缺碘地区更易发生。

三、临床特点

老年人甲亢起病隐袭，缺乏典型的高代谢症候群，眼征和甲状腺肿均不明显。心血管相关症状常为首发和主要表现，如心悸、心房颤动、收缩压增高、脉压增宽、心力衰竭及在冠心病基础上诱发的心绞痛。住院老年甲亢患者中30%-60%伴有心房颤动，老年人不明原因突然消瘦、新发心房纤颤时应考虑本病。老年甲亢患者心房颤动更易导致栓塞性卒中。老年甲亢患者易发生心力衰竭，其中一半为左心室功能不全，有心房颤动、高血压病史、缺血性心脏病或有冠心病危险因素(如吸烟和糖尿病)的老年患者更易发展为充血性心力衰竭。

老年人“淡漠型甲亢”更常见，表现为明显消瘦、心悸、腹泻、厌食、严重时神志淡漠、嗜睡甚至神智错乱。甲亢易引起老年人注意力减退、情绪和认知改变。临床甲亢增加老年人骨质疏松和骨折风险。Graves眼病发病高峰在50-60岁，但60岁以上男性患者更易出现视神经病变，老年甲亢患者吸烟、病程长、TSH水平高是发生Graves眼病的危险因素。老年人Graves病甲亢甲状腺肿大程度低于年轻患者。老年毒性多结节性甲状腺肿的患者可有巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿，出现呼吸困难等压迫症状。甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于未治疗或治疗不充分的甲亢患者，常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。老年患者常缺乏高热、大汗、心率增加等典型的高代谢症状，更多表现为淡漠型危象，特征是极度虚弱和情绪冷漠，体温升高不明显，可发生充血性心力衰竭、肝衰竭、脑梗死、急性腹痛、癫痫、卒中、昏迷及休克，对于多器官受累、病情危重的老年患者若有甲状腺激素水平升高，需进行甲亢危象的评估。

四、诊断和鉴别诊断

１.诊断标准:临床甲亢患者血清FT4和(或)FT3升高，血清TSH低于正常值下限，轻度甲亢患者血清FT4和TT4正常，只有TT3升高,血清TSH降低或检测不到，称为“T3型甲亢”。

２.病因诊断:TRAb是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的指标之一，60%-90%新诊断的Graves病患者TRAb阳性，甲亢时131Ｉ摄取率增强且高峰提前。１２３Ｉ或９９ｍＴｃ甲状腺核素扫描时Graves病患者甲状腺放射性核素弥漫性增加，毒性多结节性甲状腺肿患者呈不对称和不规则核素摄取增加，甲状腺高功能腺瘤呈局部核素摄取增加，剩余甲状腺组织摄取受抑制。甲状腺超声提示Graves病甲亢患者甲状腺下动脉血流峰值速度增快，毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤患者甲状腺可见多发或者孤立的结节。

３.鉴别诊断:甲亢与其他原因引起的甲状腺毒症鉴别，包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素核素检查是鉴别甲状腺毒症的主要方法，破坏性甲状腺毒症由于甲状腺滤泡被炎症等因素破坏如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等，放射性碘或锝摄取明显降低，应用含碘造影剂、服用胺碘酮后1-2个月内，放射性碘摄取降低。应用多普勒超声测量甲状腺下动脉血流峰速也有助于鉴别甲亢还是破坏性甲状腺炎。

五、治疗

临床甲亢对心脏、骨骼和认知功能等均有不良影响，无论患者年龄如何均需要治疗。治疗甲亢有3种方法：即抗甲状腺药物(ATDs)、放射性碘治疗(RAI)和手术治疗，老年甲亢患者应特别注意迅速控制甲亢，避免复发。

抗甲状腺药物治疗:

(１)适应证:对于病情较轻且无心脏并发症的老年Graves病甲亢患者，首选抗甲状腺药物治疗，我国有甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)，对于生存期有限的老年毒性多结节性甲状腺肿患者，或者不能遵守辐射防护的患者，可长期服抗甲状腺药物维持治疗。

(２)起始剂量:老年甲亢患者甲状腺激素升高程度较轻，而抗甲状腺药物不良反应与剂量相关，建议老年患者起始抗甲状腺药物剂量不宜过高，甲巯咪唑每日总量5-20mg或丙硫氧嘧啶每日总量50-300mg分次口服。

(３)疗程:抗甲状腺药物治疗疗程12-18个月，虽然meta分析显示相对于年轻患者，老年患者抗甲状腺药物治疗缓解