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XX医院护理风险高危告知书
尊敬的科床（患者）家属：（住院号：）
经过医护人员认真仔细的评估，您的家属在□跌倒、□压疮、□导管、□约束具等方面存在着高度的风险性，为了保障患者的安全，维护医患关系的合法权益，请仔细阅读下面内容并配合做好相关事宜。
患者有跌倒/坠床的风险
长时间卧床、行动不便、虚弱无法自我照顾、视力下降及70岁以上的病人、请家属在旁陪伴，下床前先坐床沿片刻，由家属或护士陪同下床。
下床时请慢慢起身，特别是您在服用镇静安眠药、降压药等特殊药物期间。
将呼叫器、尿壶等所需物品放在病人伸手可及处，如有需要请使用呼叫器。
入厕、洗漱、活动时需有陪护人员在身边协助。
病床刹车固定，床档拉起时若需下床应先将床档拉下，切勿翻越。
卧床时请拉起床档，特别是病人躁动不安或意识不清时。
请穿合适尺码的衣裤，以免绊倒。
穿防滑鞋，并保持地面干燥，如地面弄湿请通知护士，以防不慎。
不在床旁、通道放置物品，保持通畅无障碍。
病房、卫生间内灯光明亮，使您行动更方便。
在患者病情尚未稳定期间，请家属24小时陪护（监护病房除外）。
适当减少入睡前的饮水量，以减少夜间下床频次，正确使用辅助工具（如轮椅、拐杖等）。
重视“跌倒三高”阶段的预防：夜间或清晨起床时；病床旁、卫生间和走廊；上卫生间时和往返途中。
▲我已知晓患者存在发生跌倒/坠床的风险，发生跌倒/坠床的高危因素和相关防治措施，护士已向我们告知，我们将积极配合医院，避免患者发生跌倒/坠床。
患者或家属签名：告知护士：告知日期：
患者有发生压疮的风险
住院期间不可擅自使用热水袋，病情需要时请在护理人员指导下使用。
配合护理人员定时翻身，保持皮肤、床单位清洁平整干燥，使用便器时避免拖拉。
配合护理人员保持指甲平整清洁，避免挠抓，必要时予以保护性约束。
在医护人员的指导下给予合理的饮食，增加营养。
▲我已知晓患者□存在发生压疮的危险□入院时带入压疮□发生了压疮，发生压疮的高危因素和相关防治措施，护士已向我们告知，我们将积极配合医院，避免患者发生压疮。
患者或家属签名：告知护士：告知日期：
患者有导管脱落阻塞的风险
遵从医护人员指导妥善固定好引流管。
起床或改变体位时注意保护好引流管。
有不适或异常情况及时告知医护人员，切勿自行处理。
必要时给予约束器具，以避免患者自行拔除引流管。
▲我已知晓患者存在发生导管滑脱、阻塞的风险，发生导管滑脱、阻塞的的高危因素和相关防治措施，护士已向我们告知，我们将积极配合医院，避免患者发生导管滑脱、阻塞。
患者或家属签名：告知护士：告知日期：
应用保护性约束具的告知
遵从医护人员指导正确使用约束具。
未经医护人员同意，不可随意松解约束器具。
▲我已知晓患者可能存在拔除导管、撞伤、坠床等风险，需要使用保护性约束措施，我们对此表示理解，并积极配合医院，避免发生以上事件。
患者或家属签名：告知护士：告知日期：
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