危重病人的强化胰岛素治疗【PPT】.pptx

危重病患者的血糖变化

■危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱，血糖持续高水平与危重病病情呈正相关。有越来越多的证据表明，维持正常的血糖和胰岛素治疗，即使运用于无糖尿病危重病患者，对限制器官损伤也有所帮助。

应激性高血糖

无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖

空腹血糖≥6.9mmol/L(126mgldl)随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

应激性高血糖

■严重创伤

■脓毒血症

■心肺复苏后

■各种休克

胰岛素的主要生理效应

■介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置，

■促进蛋白质和脂肪的合成，

■抑制糖异生、脂肪分解。

■胰岛素典型效应器官是肝脏

骨骼肌

脂肪组织。

胰岛素抵抗

■靶器官对胰岛素反应性降低或丧失，血

糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象，表现为一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常水平

胰岛素抵抗三种形式

靶器官对胰岛素的敏感

性及反应性

抵抗

均降低。

机体胰岛素抵抗

■糖皮质激素生长激素胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。

■儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取

■儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放，导致机体产生高血糖

■应激时糖原合成酶活性下降，抑制糖原合成，糖原合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之

一。

■糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因

胰岛素抵抗的测定

葡萄糖胰岛素钳夹技术

测定胰岛素介导的葡萄糖代谢率来定量测定胰岛素抵抗

胰岛素敏感指数

(insulinsensitivityindex,ISI)

ISI为空腹血清胰岛素与血糖乘积的负自然对数。

LPS

LBP

mCD14

MyD88

释放炎症因子

TNF-α、IL-1、

IL-6、IL-10

蛋白质合成

NF-kB

基因转录

IkB

NF-kB

OO

TIR

TIRs

应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗

■Miura等研究发现，应激反应时TNF-α显著增高，并证实TNF-α能抑制脂肪细胞的信号传导和胰岛素介导的糖摄取，并能抑制胰岛素受体自身磷酸化及受体底物-1的磷酸化。

应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗

■细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-β和干扰素

等已有证据表明也可以引起胰岛素介导的受体底物-1磷酸化的降低。

强化胰岛素的作用机制

■应激性高血糖患者，机体的免疫功能均有所降低，相应感染的发生率升高，感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖，从而造成恶性循环；而胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后

VandenBerghe等的研究亦显示，强化胰岛素治疗患者的机械通气的需要降低，提示尽管该结果与胰岛素的使用对肌肉直接的促合成作用有关，但危重疾病的多发性神经肌肉病的发生率的降低对于该结果的作用更显著。

高血糖对危重病人炎症免疫反应的影响

50例脓毒症患者随机分为

严格控制血糖(血糖4.4～6.1)

常规治疗组(血糖10.0～11.1mmol/L)

结果严格控制血糖组体温异常持续时间、发热时间

以及机械通气时间均显著缩短，单核细胞HLA-DR的恢复较常规治疗组更快，提示用严格控制血糖能改善病人的预后，其机理可能与改善免疫抑制关。

VandenBerghe等通过试验提出，对于危重病患者应用胰岛素滴定法经静脉将患者血糖24h维持在正常水平(6.1mmol/

L),可减少其并发症及死亡率。

强化胰岛素的作用

■闫春良，赵呈恩报道：常规治疗组的治疗时间延长，疗效不满意，死亡人数达7例(P0.01),明显高于强化治疗组，但住院天数无统计学差异，考虑与并发症较多及严重程度有关。强化治疗组血糖控制在良好水平，及时纠正了糖代谢紊乱，有利地恢复了机体的正常防御免疫系统，死亡率降低。

分类

FBG

2hFBG

死亡率

强化治疗组

6.1±0.5

8.0±0.6

4

常规治疗组

13.1±0.3

13.8±0.7

7

P值

0.01

0.01

0.01

强化胰岛素的作用

■林瑞云，戴建伟研究通过对危重病患者行强化胰岛素治疗，以观察其临床疗效认为，结果显示，强化胰岛素治疗组静滴胰岛素天数、出现死亡天数、使用抗生素天数、入住ICU天数、院内感染发生例数

(率)、死亡例数(率)均较对照组明显降低

(P0.05)。

组别

静滴胰岛

素天数

(d)

使用抗生

素天数

(d)

入住ICU

天数(d)

出现死亡天

数(d)

院内感染

发生例数

(%)

死亡例数

(%)

拾疗组

10.0士2.8

14.5士3.4

11.0士4.