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社区获得性肺炎

CAP定义成人社区获得性肺炎(CommunityAcquiredPneumoniaCAP)指在医院外罹患的肺实质炎症，包括明确具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

病原学@CAP的病原范围非常广，包括细菌、真菌、病毒和原虫。新发的病原体包括嗜肺病毒、引起急性呼吸窘迫综合征(SARS)和中东呼吸综合征的冠状病毒以及社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。绝大多数CAP是由一些常见病原体引起(表1)。

住院患者门诊患者普通病房ICU肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体军团菌属肺炎衣原体流感嗜血杆菌革兰阴性杆菌呼吸道病毒军团菌属流感嗜血杆菌呼吸道病毒a,流感病毒A和B、人嗜肺病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒。注：病原体按频率降序排列；ICU,重症监护病房。表1社区获得性肺炎病原微生物(依据治疗场所)病原学

病原学 尽管有详尽的病史、体格检查以及常规影像学检查，CAP的病原学诊断仍难以预测，一半以上的病例不能推测病原体，然而,仍能从流行病学及危险因素推测某些可能的病原体(表2)

病原学流行病学因素可能的病原体面酒肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌慢性阻塞性肺病和/或吸烟流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体结构性肺病(如支气管扩张)铜绿假单胞菌、洋慈伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌卿呆、脑卒中、意识模糊口腔厌氧菌、革兰阴性肠道细菌肺脓肿CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌病、结核分枝杆菌、不典型分枝杆菌俄亥俄州或圣劳伦斯河英膜组织胞浆菌谷旅游美国西南部旅游汉坦病毒、球抱子菌属东南亚旅游类鼻疽伯克雷尔德菌、禽流感病毒前2周人住酒店或游轮军团菌属地方流感流行流感病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌编蝠或鸟类接粮史荚膜组织胞浆菌鸟类接触史鹦鹉热衣原体兔子接触史土拉热弗朗西斯菌绵羊、山羊、分娩猎接贝纳特立克次体触史表2流行病学因素提示社区获得性肺炎可能的病原体

临床表现CAP临床表现有发热、心动过速或有寒战和/或出汗；可以干咳或咳黏液痰、脓痰或痰中带血；大咯血提示CA-MRSA肺炎可能。根据疾病的严重程度，患者可以无气促到呼吸困难不等。如累及胸膜，患者可有胸痛；超过20%的患者有胃肠道症状如恶心、呕吐和/或腹泻，其他症状有乏力、头痛、肌痛和关节痛。

诊断@临床医生遇到疑似肺炎的患者，必需判断2个问题：是否肺炎；如果是，可能的病原体是什么。第一个问题常依据临床和影像学方法明确，第二个问题需借助实验室检查明确诊断。

诊断01.临床诊断鉴别诊断包括感染病和非感染病，急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、心力衰竭、肺栓塞、过敏性肺炎和放射性肺炎。详细的病史询问非常重要，如有心脏疾病史则提示肺水肿加重，有肿瘤病史提示继发于放疗的肺损伤。体格检查的敏感性和特异性很不理想，各为58%和67%,因而常常借助胸部影像学检查进行鉴别诊断。

诊断01.临床诊断影像学检查可提示疾病进展的危险因素(如空洞性和多叶段病变);有些影像学表现可以直接提示病原体，如有囊状影提示金黄色葡萄球菌感染，上叶空洞提示结核感染。CT对肿瘤或异物造成的阻塞性肺炎，或者怀疑空洞性病灶有一定的价值。

诊断01.临床诊断门诊CAP经验性治疗前通常只有临床和影像学评估，实验室诊断结果尚未获得。对于有些门诊病例，快速针对性诊断检测非常重要，如快速诊断流感病毒感染可以尽快启动抗流感病毒治疗及二级预防。

诊断@1.病原学诊断肺炎的病原学诊断通常不能仅依据临床表现。除了入住ICU的CAP,没有统计学证据证明单一针对某个特殊病原体治疗优于经验治疗。鉴别未能预料的病原体可以使初始经验治疗更窄谱，因而降低抗生素选择压力和减少耐药；有些可发现影响公共卫生安全的重要病原体，如结核分枝杆菌和流感病毒；最后，如果没有培养和疑似的信息，不能准确追踪耐药趋势，恰当的经验治疗很难实施。

诊断01.病原学诊断(1)革兰染色和痰培养适合培养的痰标本及合格痰标本中性粒细胞应25/单个低倍视野，鳞状上皮细胞10/单个低倍视野。痰标本革兰染色和培养的敏感性及特异性差异很大，即使在已证实的肺炎链球菌肺炎，痰培养的阳性率仍≤50%。

(3)尿抗原检测有2种商业化的尿肺炎链球菌和军团菌抗原的检测试剂盒。嗜肺军团菌