医疗质量控制检查内容及质控指标.doc

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》

第一节基础及环节医疗质量(公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）—--—---————-4.1。1。3

2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施-————---4.2。1.2

3、完善的医疗质量管理制度-—--———13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)———-———4。2。2。1；4.2.2.2

4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南,培训记录及及时更新记录.——-—4.2.2。3

5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）—————--——预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理；（加分项）—--——-—4。2.4.3（针对科室）

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件,定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）———---3.6。1；3。9。3.1

二、住院质量管理

1、入院评估、住院期间评估、出院评估--——-—-4.5。1.1

2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理---————4。5.2.2

3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核—---————4.5.3.2，4。5.3.1

4、随访制度落实情况。-—-—————4。5.6.1；4.5.6。2

5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-—-4。5.7。4

6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进.查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--—-————4.5.7。5

三、手术医疗质量管理

1、手术医师授权、执行情况-----—4。6.1。1

2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。————4。6.2

3、术前知情同意——-——4.6。3

4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）———-—-4。6.4

5、手术记录及术后首次病程及时、完整—--—4。6。6。1

6、离体组织必须病理检查—--—--—-4。6.6.2

7、合理术后医疗、护理、病情评估-—--——-4。6。7.1

8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位———-—4.6。7.2

9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系.----————---4.6。8.3

第二节医务处质控指标

一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据

围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件？）等———————-4.2。7。1

二、临床路径监测指标

平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症———-——-4.4。4。1

三、医院对全部科室的质控指标：————-—---—--4.5。7。2（具体计算方法见第七章)

A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;

B：患者安全类指标（HQMS需细化到科室);

C:单病种质量监测定期分析持续改进.-——--——----————检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章；

D:合理用药监测指标（HQMS需细化到科室)；

E:医院感染控制质量监测指标（HQMS需细化到科室)

四、手术科室质控指标:————4。6。8.2（具体计算方法见第七章）

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；

(2)手术后并发症例数;

(3)手术后感染例数;(第七章院感：术后感染率？院感提供，我科督促整改）

（4)围术期预防性抗菌药的使用（手术预防用抗菌药？药剂科提供，我科督促整改）。

(5）单病种过程(核心）质量管理的病种。

五、三甲评审中监测指标:（除单病种外,其他为每季度、每年统计分析)（全院总指标)

（一）住院患者医疗质量与安全监测指标

1、住院重点疾病：

总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

2、住院重点手术：

总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用.

3、麻醉

4、手术并发症与患者安全指标

(二）单病种质控指标（）

（三）ICU监测指标

六、其他专科性指标：

1、急诊科-—----—4.8

2、精神科-—————--—4.14。6.