胸腺瘤合并重症肌无力的护理临床诊疗精要.docx

胸腺瘤合并重症肌无力的护理临床诊疗精要

一、概述

（一）定义

胸腺瘤（thymoma）是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，它起源于胸腺上皮，但不包括起源于生殖细胞、淋巴细胞、神经内分泌细胞及脂肪细胞的肿瘤。约占成人所有纵隔肿瘤的20%～40%。常合并副瘤综合征，以重症肌无力最为常见。

（二）病因

病因尚不明确，为胸腺上皮细胞异常增生时形成肿瘤。

（三）临床表现及并发症

1.临床表现侵犯、压迫邻近器官可出现咳嗽、胸痛、胸闷、声音嘶哑、Horner综合征等，合并肌无力者可出现眼睑下垂、复视、咀嚼无力、吞咽困难、易疲劳等症状。

2.并发症重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血。

（四）主要辅助检查

1.活组织检查活检可确定肿瘤性质。

2.胸部CT检查明确肿瘤的部位、大小、范围等。

（五）诊断和鉴别诊断

1.诊断肿瘤的诊断主要根据病史、临床表现和辅助检查。

2.鉴别诊断畸胎瘤、主动脉瘤。

（六）治疗原则

胸腺瘤一经诊断应外科手术切除治疗，无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。

二、常见护理诊断

1.疼痛与肿瘤压迫及浸润周围组织、手术创伤有关。

2.焦虑与疼痛、疾病预后有关。

3.潜在并发症窒息的危险与胸腺瘤合并重症肌无力有关。

三、护理措施

1.术前护理

（1）按胸外科术前一般护理常规。

（2）心理护理：患者进行密切的交流，取得患者信任，使其树立战胜疾病的信心。

（3）术前戒烟：吸烟会使术后痰液增多、黏稠不易咳出，并可降低呼吸道抵抗力，增加气道阻力，因此应嘱吸烟患者术前绝对戒烟2周。

（4）呼吸功能训练：通过呼吸功能训练可改善通气、换气功能，提高肺的顺应性，减少或避免术后并发症的发生。

（5）纠正营养障碍：对于吞咽乏力和长期食欲低下者术前应给予高蛋白、高营养、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，必要时给予静脉营养以纠正营养不良。

（6）病情观察：观察患者有无眼睑下垂、复视、咀嚼无力、吞咽困难等眼肌及脊神经受累情况。重症肌无力患者可出现：①面部肌肉无力，常导致面部表情扭曲及苦笑。②舌肌萎缩可导致舌表面沟纹增多。③颈部屈肌无力，可导致患者长时间用手支撑头部。④呼吸肌受累，可导致患者呼吸困难，严重时引起死亡。⑤对称性的四肢骨骼肌无力，近端多于远段，上肢多于下肢。感觉正常，深肌腱反射存在，但随着重复刺激而反射消失。

（7）术前用药：术前为改善患者基本情况，缓解症状，口服溴吡新斯的明60mg，每日3～4次，以维持其正常的自主呼吸，手术日早晨加服1次。术前应用激素的患者应将激素量控制在最低维持量。服药期间密切观察用药后反应，出现情况及时处理。

（8）床边常规备急救车、新斯的明、气管切开包和人工呼吸机等以备不时之需。

2.术后护理

（1）按胸外科术后一般护理常规。

（2）做好心理护理，讲解疾病的相关知识，积极配合治疗。

（3）指导饮食护理，给予低盐低脂低糖富含钾、钙及维生素的食物。

（4）保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。

（5）维持营养和电解质平衡：术后不能进食者应给予鼻饲必要时可适当静滴脂肪乳、氨基酸、白蛋白等以改善机体营养状况。注意维持血清电解质平衡，及时纠正由于各种原因出现的电解质紊乱。

（6）术后并发症的观察与处理：①重症肌无力危象：疾病恶化、感染、手术创伤或胆碱酯酶类药物用药不足或突然停药均可引起乙酰胆碱受体相对缺乏出现重症肌无力危象，表现为全身无力、呼吸困难、咳嗽无力、缺氧、烦躁甚至呼吸衰竭。出现以上症状应立即在依酚氯铵（腾喜龙）试验执导下肌注新斯的明加阿托品（心率明显增快者不注射阿托品）。如呼吸功能仍不恢复，且频繁发生重症肌无力危象，应及早行气管切开，迅速给予正压辅助呼吸，必要时可行大剂量激素冲击治疗。在进行激素冲击治疗时患者重症肌无力的症状可能暂时加重，应引起重视。②胆碱能危象：常因胆碱酯酶药物用量过大而引起，表现为瞳孔缩小，唾液、眼泪、呼吸道分泌物增加，肌肉颤动等毒蕈碱样反应，可通过腾喜龙试验与重症肌无力危象鉴别。

四、健康教育

1.休息与运动术后早期下床活动，逐渐增加活动量，保证充分的睡眠，避免着凉，劳逸结合。

2.饮食指导维持良好的进食环境及口腔清洁，提供高蛋白、高热量、富含维生素，易消化食物。

3.用药指导指导患者按时、按量服用胆碱能药物。

4.心理指导了解患者思想状况，解除顾虑，树立信心。

5.康复指导戒烟，注意口腔卫生，宣传咳嗽的重要性，训练有效的咳嗽方法，多做深呼吸以扩大肺活量。

6.复诊须知告知患者术后定期门诊复查。若出现发热、血痰、胸痛等表现应及时与医生联系。