新冠病毒肺炎患者静脉血栓栓塞症的预防策略.docx

新型冠状病毒肺炎患者静脉血栓栓塞症（VTE）预防策略

新型冠状病毒肺炎其病原体是新型冠状病毒，传染源主要是新型冠状病毒肺炎感染的患者，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，人群普遍易感，以发热、干咳、乏力为主要表现，严重者可发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、出凝血功能障碍、多器官功能衰竭等。欧洲心脏病学会（ESC）更新的深静脉血栓诊治共识文章指出新冠病毒感染患者中深静脉血栓栓塞发生率为17%。因此，新冠感染住院患者被视为静脉血栓栓塞症中高风险人群。

1.新型冠状病毒肺炎并发VTE的危险因素

新冠病毒肺炎患者，随着疾病进展可出现导致血栓发生的Virchow三要素：高凝状态、血流淤滞和内皮损伤，从而使静脉血栓栓塞症发生风险显著增加。第一，患者最常见的症状是发热（入院时43.8％，住院期间88.7％）和咳嗽（67.8％），发热导致体液丢失，加上疾病所致的纳差、摄入量减少，少数患者发生恶心、呕吐也会导致体液的丢失，因此患者血液浓缩并处于高凝状态。同时，新型冠状病毒肺炎患者处于重症感染状态伴随着凝血功能紊乱，机体凝血机制激活，亦使机体处于高凝状态。第二，新型冠状病毒肺炎住院患者由于卧床、活动减少、或者本身肥胖、高龄等可导致静脉回流速度减慢，产生血流淤滞。第三，在新冠病毒肺炎患者的病程中多种炎症因子可参与损伤血管内皮细胞，使细胞表面的组织因子表达上调，而抗凝血酶III、组织因子（TF）途径抑制剂和蛋白C系统损伤而丧失抗凝血特性，引起机体处于促凝状态。第四，由于患者住院期间的医疗护理操作，如反复输液、留置静脉注射装置、中心静脉置管等均可引起血管壁损伤，从而构成了新冠肺炎患者血栓形成的三个主要危险因素，甚至有的患者可能已经发展为深静脉血栓、肺栓塞、右室血栓等危及生命的疾病。

新型冠状病毒肺炎患者VTE的风险评估

所有新冠病毒肺炎住院患者均推荐进行VTE风险评估；VTE评估工具建议使用Padua评分表及Caprini风险评估模型，它们是基于临床经验和循证医学证据设计的有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具。

(1)Padua评分表的VTE危险因素分为1、2、3分项，总分＜4分为低危，≥4分为高危，适用于内科患者。

Caprini风险评估模型的VTE危险因素评分为1、2、3、5分项，总分0～2分为低危，3～4分为中危，≥5分为高危。Caprini风险评估模型适用于外科手术患者，有研究提示，Caprini风险评估模型对妊娠期及产褥期的VTE风险也具有良好的预测效力。

评估时机与频率。住院治疗期间，在条件许可的情况下，可对轻型和普通型患者进行VTE风险评估；重型和危重型患者本身即属于VTE高危人群，均要进行VTE风险评估。如患者出现病情加重、卧床时间增加、使用激素治疗或妊娠状态改变等病情变化，建议重新评估VTE风险。

新型冠状病毒肺炎患者VTE的预防策略

所有新冠患者都具有VTE风险，如果没有禁忌症，都应该考虑进行VTE的预防,预防措施包括基础预防、机械预防和药物预防。

（1）基础预防。根据患者基础疾病和身体耐受情况，制订个性化基础预防方案。

①选择适宜的静脉穿刺部位。建议对患者在进行静脉穿刺时，选择上肢静脉穿刺，避免在下肢行静脉穿刺。

②卧床期间保证下肢静脉回流通畅。重型和危重型患者卧床时间增加，建议卧床期间避免在患者膝下垫硬枕或过度屈髋，避免增加静脉血流回心阻力。

③维持出人量平衡。轻型和普通型患者，存在发热、腹泻造成体液丢失过多的风险，建议在病情允许下鼓励患者每日饮水1500～2500ml，根据病情严重程度遵医嘱进行静脉补液。重型患者由于呼吸窘迫、血氧饱和度下降等症状，存在摄人过少造成体液不足及电解质紊乱的风险，建议遵医嘱进行肠内营养或静脉补液。危重型患者需要进行机械通气，存在休克、多器官功能障碍等，建议记录患者的出人量，遵医嘱进行肠内营养或静脉补充营养和水分。

④维持下肢肌肉泵的功能。轻型和普通型患者存在乏力、发热、腹泻等导致活动量降低的风险，建议在患者耐受情况下，鼓励其多下床活动。重型患者因呼吸窘迫导致活动耐力下降，建议患者卧床期间抬高下肢，鼓励其进行踝泵运动、股四头肌功能锻炼，在病情允许情况下，遵医嘱鼓励患者早期下床活动。危重型患者因需要进行机械通气，存在多器官功能障碍、休克等，处于长期卧床状态，建议根据病情进行间断性进行踝关节和膝关节被动运动。

（2）机械预防。机械预防包括间歇充气加压装置（intermittentpneumaticcompression，IPC）、梯度压力弹力袜（graduatedcompressionstockings,GCS）和足底静脉泵（venousfootpump,VFP），合并严重下肢动脉疾病、严重周围神