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职工工伤伤残鉴定申请认定书（精选3篇）

职工工伤伤残鉴定申请认定书篇1

工伤鉴定样本

工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：

______________岁籍贯：_________________省__________市职业：

_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：

_____________

申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请

写明个人姓名)申请方联系人：______________;申请方联系电话：

_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用

人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________

年__________月__________日请

求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________

年__________月签订(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在

__________年__________月__________日上班时间，在地点发生

__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请

人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现

已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据《工伤保

险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤

一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

职工工伤伤残鉴定申请认定书篇2

无锡市职工工伤认定申请材料接收单

No.

一、用人单位

单位名称(盖章)：

社保代码：

工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取

邮寄地址及邮政编码：

联系人姓名：

联系人手机：

二、受伤职工

姓名：

性别：

社保代码：

身份证号码：

工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取

邮寄地址及邮政编码：

联系人姓名：

联系人手机：

三、报送材料

序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数

1、申请表一式二份□

2、用人单位营业执照□

3、劳动合同□

4、诊断证明和诊疗资料□

5、受伤职工身份证□

6、受伤职工考勤记录□

7、作息时间□

8、上下班路线图□

9、公安交管部门责任认定书□

10、居住地证明□

11、证人证言及资格证明□

12、□

13、□

14、□

15、□

16、□

我局于年月日接收到上述打“√”的申报材料。

报送人签名：接收人签名：

联系电话：联系电话：

注：本接收单一式两份，人社部门签收材料后，一份退还申请人。

职工工伤伤残鉴定申请认定书篇3

甲方(用人单位)：______________

乙方(工人)：______________，男，岁，身份证号：______________

乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手

腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现

无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互

让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应

当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲

方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期

间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一

次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支